«Οι κοινωνικοοικονομικές συνιστώσες της ψυχικής υγείας είναι ουσιώδεις και η επίδρασή τους εκτείνεται πολύ πέρα από το σύστημα υγείας…Το αυξημένο κόστος δεν απασχολεί μόνο το πεδίο της ψυχικής υγείας αλλά γενκά τα συστήματα υγείας. Είναι απίστευτο: Από τη μία υπάρχει τόσο χρήμα στη γη, ειδικά στις πλούσιες χώρες, όσο ποτέ πριν. Και από την άλλη δεν υπάρχει αρκετό για να καλύψει τη βασική ανάγκη της φροντίδας υγείας...η λογική του κέρδους τείνει να επισκιάσει την ιατρική αναγκαιότητα»…
Ομιλία στο συνέδριο «Κοινωνία και Ψυχική Υγεία» που έγινε στο Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης 20-21/10/2007
*Μετάφραση από τα Αγγλικά Μυρτώ Σηφάκη
**Καθηγητής Ιατρικής Κοινωνιολογίας και Κοινωνικής Ιατρικής, Πανεπιστήμιο Φρανκφούρτης Γερμανία.
1. Όταν μιλάμε για την παρούσα κατάσταση των καθολικών συστημάτων υγείας υπό το ειδικό πρίσμα της ψυχικής υγείας, πρέπει να μιλήσουμε πρώτα για τη σημερινή κατάσταση των κοινωνιών μέσα στις οποίες εδράζονται τα συστήματα υγείας. Η υγεία και η ψυχική υγεία -η προώθηση και η φροντίδα τους- δεν είναι μόνο σωματικά ιατρικά ζητήματα. Είναι συνθήκες ζωής, εργασίας, συμπεριφοράς και κοινωνικών σχέσεων. Είναι βαθιά ριζωμένες στην κοινωνία. Λέμε: Μεσολαβούνται από την κοινωνία και την ανάπτυξή της.
Αυτή τη στιγμή σχεδόν όλες οι χώρες βρίσκονται αντιμέτωπες με τις διαδικασίες της παγκοσμιοποίησης, της απορρύθμισης και της ιδιωτικοποίησης -με διαφορετική ένταση και σε διαφορετικά επίπεδα. Αυτό είναι που ονομάζουμε νεοφιλελεύθερο κύμα! Στο εσωτερικό κάθε χώρας ο δημόσιος τομέας -ιδιαίτερα η καθολική φροντίδα υγείας- έρχεται σφοδρά αντιμέτωπος μ’ αυτές τις εξελίξεις. Η παγκοσμιοποίηση -η διεθνής επέκταση της κεφαλαιακής συσσώρευσης- είναι μία άμορφη έννοια. Μερικοί συγγραφείς μιλούν για ένα νέο ιμπεριαλισμό (D. Harvey, Der neue Imperialismus, Hamburg 2005).
Κατά τις δύο τελευταίες δεκαετίες, σε όλο τον κόσμο, η διαδικασία της συσσώρευσης κεφαλαίου δέχθηκε μία σχετική ώθηση από την κατάρρευση των σοσιαλιστικών κρατών και την ανάπτυξη των παραγωγικών δυνάμεων, η οποία πυροδοτήθηκε από τη μικροηλεκτρονική τεχνολογία. Πιο επιθετικό κατά τη διαδικασία της παγκοσμιοποίησης είναι το χρηματιστικό κεφάλαιο, υποστηριζόμενο από παγκόσμιους χρηματοοικονομικούς θεσμούς όπως η Παγκόσμια Τράπεζα, το Διεθνές Νομισματικό Ταμείο και ο Διεθνής Οργανισμός Εμπορίου. Ταυτόχρονα, αυτός ο τομέας υπαγορεύει πώς θα δομηθούν οι άλλοι τομείς της κοινωνίας και ποιο σκοπό θα επιτελούν. Γι’ αυτό χρησιμοποιούν ως κύριο όργανο χρηματοοικονομικές πιστώσεις με ειδικούς όρους, που συνδυάζονται συνήθως με την ιδιωτικοποίηση της δημόσιας περιουσίας. Η αγορά και ο ανταγωνισμός θα καθορίζουν περισσότερο τις κοινωνικές σχέσεις, ενώ η λογική με όρους διοίκησης επιχειρήσεων διεισδύει και υποτάσσει ακόμα και τα μέχρι σήμερα μη εμπορευματοποιημένα πεδία της ζωής.
Ο κύριος στόχος της διοίκησης επιχειρήσεων είναι η πραγματοποίηση κέρδους. Ένα αποτέλεσμα αυτής της διαδικασίας που μπορούμε να καταγράψουμε είναι μία παγκόσμια άνοδος της αστάθειας, της αβεβαιότητας και της κοινωνικής πόλωσης όχι μόνο ανάμεσα στις πλούσιες και τις αναπτυσσόμενες χώρες, αλλά και στο εσωτερικό των πλούσιων χωρών. Το κοινωνικό ζήτημα τίθεται στο περιθώριο της πολιτικής ατζέντας και παραμελείται ανεύθυνα. Η φτώχεια, η βία και η μετανάστευση αυξήθηκαν σε πολλά μέρη της γης. Αυτό ισχύει επίσης για την παροχή της φροντίδας υγείας, ενός κοινωνικού τομέα που σε γενικές γραμμές ελέγχεται και χρηματοδοτείται από το κράτος. Η 
επεκτεινόμενη, απερίσκεπτη και ανεξέλεγκτη εφαρμογή των νόμων και εργαλείων της οικονομίας σε μη οικονομικές καταστάσεις και προβλήματα περιγράφεται ως «οικονομικοποίηση» (economizing or economisation). Υπό τις ειδικές συνθήκες του ουσιαστικά κυρίαρχου νεοφιλελεύθερου οικονομικού μοντέλου πρόκειται για εμπορευματοποίηση. Πιστεύω ότι είναι χρήσιμο σε αυτό το πλαίσιο να τονιστεί ότι ο νεοφιλελευθερισμός είναι μόνο ένα μοντέλο, μία κατασκευή και όχι μία πραγματική/φυσική κατάσταση. Το ιδανικό άτομο που εμπλέκεται σε αυτή τη διαδικασία νεοφιλελευθερισμού ανάγεται σε έναν «homo economicus”, ένα υποτιθέμενα φυσικό-εγωιστικό άτομο με σκοπό τη μεγιστοποίηση του ατομικού οφέλους. Αυτό δεν συνιστά μία γενική κριτική στην οικονομική θεωρία, αλλά μάλλον την άρνηση της παντοδυναμίας της. Το ερώτημα δεν αφορά μόνο την υπερβολικά ισχυρή επιρροή των αρχών της οικονομίας, αλλά και το εάν τα εργαλεία που επιστρατεύονται είναι κατάλληλα για τις συγκεκριμένες συνθήκες. Και κάτω από τις ηγεμονικές απαιτήσεις του κεφαλαίου, των αγορών και του ανταγωνισμού, η κοινωνία ανάγεται σε μία απλή κοινωνία της αγοράς. Επομένως, είναι σημαντικό το ερώτημα ποιο συγκεκριμένο οικονομικό μοντέλο αποτελεί τη βάση της κυριαρχίας τάξης πραγμάτων, όπως έχει διαμορφωθεί ιστορικά. Η τρέχουσα ανάπτυξη έχει εγείρει θεμελιώδη ερωτήματα σχετικά με τις βασικές δομές των συστημάτων φροντίδας υγείας και επίσης σχετικά με την τεχνοκρατική προσαρμογή βασικών δομών σε εθνικά πλαίσια. Θεμελιωδώς, η ανησυχία αφορά στην ανάπτυξη και στην ανανέωση της σχέσης μεταξύ υγείας, ιατρικής και κοινωνίας.
2. Τα συστήματα φροντίδας υγείας δεν είναι απομονωμένες κοινωνικές κατασκευές. Είναι βαθιά ριζωμένα στη δομή, στον πολιτισμό και στην ιστορία των κοινωνιών τους. Σε αντίθεση με την αυξανόμενη παγκοσμιοποίηση του κεφαλαίου, τα συστήματα φροντίδας υγείας είναι ισχυρά συνδεδεμένα με τα εθνικά κράτη. Ο μετασχηματισμός των συστημάτων φροντίδας υγείας προϋποθέτει κάτι περισσότερο από απλές τεχνολογικές αλλαγές. Η δομική αλλαγή των συστημάτων φροντίδας υγείας είναι πάντα το αποτέλεσμα 
κοινωνικών και πολιτικών αγώνων. Αυτό σημαίνει ότι πρέπει να δοθεί μάχη για ένα ιδιαίτερο σύστημα φροντίδας υγείας. Συχνά είναι το αποτέλεσμα ενός συμβιβασμού μεταξύ κεφαλαίου και εργασίας. Σε πολλά μέρη του κόσμου τα συστήματα φροντίδας υγείας άλλαξαν δομικά μετά από επαναστάσεις και πολέμους, μετά την ήττα φασιστικών και στρατιωτικών δικτατοριών ή μετά την κατάρρευση των σοσιαλιστικών καθεστώτων. Και η πάλη για ένα σύστημα φροντίδας υγείας δεν είναι μία απλή πράξη αλλά μία συνεχής μάχη. Ένα σύστημα φροντίδας υγείας είναι ο καθρέφτης μίας κοινωνίας. Αντανακλά την ιστορία και τον χαρακτήρα της. Εξαιτίας αυτού, κάθε χώρα πρέπει να αναπτύσσει το δικό της σύστημα φροντίδας υγείας.
Σ’ αυτό το σημείο πρέπει να ασχοληθούμε με τον ιδιαίτερο χαρακτήρα της ψυχικής υγείας στην ιατρική και στην κοινωνία. Για μεγάλο χρονικό διάστημα οι ψυχικά πάσχοντες περιθωριοποιούνταν ή αποκλείονταν από την ιατρική και την κοινωνία. Η ιστορία της ψυχικής ασθένειας, η αντανάκλασή της στην κοινωνία και η κοινωνική της αντιμετώπιση είναι διαφορετικές και μεταβλητές. Θα ήθελα μόνο να υπενθυμίσω κάποια βασικά ιστορικά στιγμιότυπα:
– Εδώ πρέπει να αναφερθεί ο Γάλλος γιατρός Philippe Pinel (1745-1826) ο οποίος ξεκίνησε το 1793 -τον τελευταίο χρόνο της γαλλικής επανάστασης (1789-1793)- την απελευθέρωση των ψυχικά πασχόντων από τις αλυσίδες τους και κατηύθυνε την ιατρική ματιά προς αυτό το πεδίο (E.v.Kardorff, Kein Ende der Ausgrenzung: Ver-rückter in Sicht, in: R. Anhorn, F. Bettinger (Hrsg.), Sozialer Ausschluzss und Soziale Arbeit, Wiesbaden 2005, pp 253-271).
– Από τη σκοπιά του αποκλεισμού, πρέπει να αναφέρω ένα από τα πιο σκοτεινά κεφάλαια της ψυχιατρικής. Κατά τη διάρκεια του βάρβαρου γερμανικού φασισμού ψυχικά πάσχοντες θανατωθήκαν σε θαλάμους αερίων των στρατοπέδων συγκέντρωσης (από το 1941), επειδή οι παρανοϊκές ιδέες περί φυλετικής υγιεινής κυριάρχησαν όσον αφορά τα κοινωνικά και πολιτικά προβλήματα (M. Daum, H.-U. Deppe, Zwangssterilisation in Frankfurt am Main 1933-1945, Frankfurt a.M. 1991).
– Και τη δεκαετία του ’70 του προηγούμενου αιώνα το παράδειγμα της ψυχιατρικής άλλαξε και πάλι. Αυτή τη φορά ξεκίνησε ένα κίνημα για την ένταξη των ψυχικά πασχόντων στην ιατρική και την κοινωνία. Ήταν η εμφάνιση της 
κοινωνικής ψυχιατρικής. Ένας πολύ γνωστός ιδρυτής αυτού του κινήματος -το οποίο ονομάζεται δημοκρατική ψυχιατρική- ήταν ο ψυχίατρος Franco Basaglia ο οποίος άνοιξε τις κλειστές πόρτες των ψυχιατρικών ασύλων στην Ιταλία (F. Basaglia, F. Basaglia Ongaro, Die abweichende Mehrheit. Die Ideologie der totalen sozialen Kontrolle, Frankfurt a.M. 1972 F. Basaglia (Hrsg.), Die Gemeinschaft der Ausgeschlossenen. Ein Experiment der psychiatrischen Klinik in Görz, Frankfurt a.M. 1978).
– Σήμερα, οι θεσμοί ψυχικής υγείας με τους ευάλωτους ασθενείς τους βρίσκονται υπό ισχυρή οικονομική πίεση. Υποφέρουν κάτω από την πίεση του περιορισμού του κόστους και της υποχρηματοδότησης. Είναι σαφές ότι η χρηματοδότηση για την ψυχική υγεία παραμένει χαμηλή σε πολλές ευρωπαϊκές χώρες. Επιπλέον, οι επενδύσεις εστιάζουν ακόμα σε μεγάλο βαθμό στη θεραπεία και στην αποκατάσταση. Η προαγωγή της υγείας και η πρόληψη παραμελούνται. Οι κοινωνικοοικονομικές συνιστώσες της ψυχικής υγείας είναι ουσιώδεις και η επίδρασή τους εκτείνεται πολύ πέρα από το σύστημα υγείας. Τα δεδομένα δείχνουν μία τάση αυξανόμενης συνεχούς αδικαιολόγητης απουσίας από την εργασία (absenteeism) και πρόωρης συνταξιοδότησης λόγω προβλημάτων ψυχικής υγείας. Oι ψυχικά ασθενείς έχουν πολύ λιγότερες πιθανότητες να προσληφθούν από ότι ο γενικός, εργασιακά ενεργός, πληθυσμός. Η πλειονότητα των ευρωπαϊκών χωρών προσλαμβάνει μόνο το 20-30% αυτής της ομάδας. Τα άτομα με προβλήματα ψυχικής υγείας έχουν επίσης 40% χαμηλότερη πιθανότητα να αποκτήσουν εργασία σε σύγκριση με άλλες ομάδες με αναπηρία (D. McDaid, Mental health policy: Time to refocus on promotion and prevention In: Eurohealth, Vol.13, No1, p 17-20 2007). Η αυξανόμενη αναγνώριση τέτοιων δεδομένων έχει βοηθήσει στην αναβάθμιση της ψυχικής υγείας στην ευρωπαϊκή ατζέντα πολιτικών υγείας.
Νομίζω ότι αργότερα, στην ενότητα που αφορά στον κοινωνικό αποκλεισμό, θα συζητήσετε γύρω από αυτά τα σημαντικά ερωτήματα λεπτομερέστερα, σε βαθμό που μου επιτρέπει να συνεχίσω τη γενική μου τοποθέτηση.
3. Το αυξημένο κόστος δεν απασχολεί μόνο το πεδίο της ψυχικής υγείας αλλά γενκά τα συστήματα υγείας. Είναι απίστευτο: Από τη μία υπάρχει τόσο χρήμα στη γη, ειδικά στις πλούσιες χώρες, όσο ποτέ πριν. Και από την άλλη δεν υπάρχει αρκετό για να καλύψει τη βασική ανάγκη της φροντίδας υγείας. Αυτό είναι κυρίως θέμα διανομής και πρέπει να αναγνωρίσουμε – ακόμα και στην επιστήμη – ότι αυτό είναι ζήτημα κοινωνικής απόφασης και πολιτικής δύναμης. Σχεδόν όλα τα συστήματα υγείας θεωρούνται «υπερβολικά ακριβά». Ο μύθος της «έκρηξης του κόστους» έχει εξαπλωθεί. Το κόστος για την υγεία αντιμετωπίζεται αποκλειστικά ως βάρος στην οικονομική ανάπτυξη και μέχρι στιγμής αποτελεί ένα βασικό κριτήριο για την τοποθέτηση του κεφαλαίου στον παγκόσμιο οικονομικό ανταγωνισμό. Η έννοια της πολιτικής υγείας αλλάζει. Αλλάζει από την παραδοσιακή αντιστάθμιση ενός κοινωνικού ρίσκου -η οποία είναι εθνικά ριζωμένη και συλλογικά χρηματοδοτούμενη- σε υποστηρικτικό παράγοντα της συσσώρευσης ιδιωτικού κεφαλαίου. Η αλληλεγγύη στη φροντίδα υγείας διαβρώνεται από ατομικά και ιδιωτικά συμφέροντα. Είναι μία διαδικασία επανεξατομίκευσης (reindividualization) και εμπορευματοποίησης.
Εντωμεταξύ γνωρίζουμε ότι οι χώρες οι οποίες έχουν προχωρήσει στο νεοφιλελεύθερο μετασχηματισμό των συστημάτων φροντίδας υγείας τους δεν είναι απαραίτητα οι «καλύτερες». Οι ΗΠΑ -όπου αναπτύχθηκε το μοντέλο του νεοφιλελευθερισμού- είναι ένα πρωταρχικό παράδειγμα αυτού του κανόνα. Αλλά δεν είναι το μόνο. Οι ΗΠΑ έχουν τις υψηλότερες δαπάνες για την υγεία σε σχέση με το ακαθάριστο εθνικό προϊόν και το κατά κεφαλήν εισόδημα. Το γραφειοκρατικό κόστος είναι ιδιαίτερα υψηλό. Η ιατρική τεχνολογία είναι πολύ προχωρημένη, αλλά αυτό δεν αντανακλάται στους δείκτες υγείας. Επιπρόσθετα, η εξάπλωση της κοινωνικής φτώχειας στην χώρα αυξάνει την κοινωνική ανισότητα της παροχής φροντίδας υγείας. Γύρω στα 45 εκατομμύρια άνθρωποι δεν έχουν κάλυψη υγείας. Επιπλέον, περισσότεροι από αυτά τα 45 εκατομμύρια είναι υποασφαλισμένοι. Και ο αριθμός των ανασφάλιστων ή υποασφαλισμένων ολοένα και αυξάνεται (D. McDaid, Mental health policy: Time to refocus on promotion and prevention? In: Eurohealth, Vol.13, No1, p 17-20 2007). Σε αυτό το πλαίσιο θέλω να αναφέρω την καινούρια ταινία του Michael Moore «Sicko”, η οποία μόλις άρχισε να προβάλλεται στους ευρωπαϊκούς κινηματογράφους και είναι πολύ ενδιαφέρουσα για την κατανόηση του συστήματος φροντίδας υγείας των ΗΠΑ.
4. Με βάση την προηγούμενη επιχειρηματολογία, φαίνεται λογικό να διατυπώσουμε κάποιες διευκρινίσεις και σχόλια αναφορικά με τα καθολικά συστήματα φροντίδας υγείας.
Η καθολική φροντίδα υγείας χαρακτηρίζει ένα σύστημα φροντίδας υγείας στο οποίο όλοι οι κάτοικοι μίας χώρας έχουν πρόσβαση στη φροντίδα υγείας, ανεξαρτήτως ιατρικής κατάστασης. Εδώ η ιατρική είναι προσανατολισμένη στην ανάγκη -σε αυτό που είναι ιατρικά απαραίτητο. Η πλειονότητα των καθολικών συστημάτων υγείας χρηματοδοτούνται πρωταρχικά από τους φόρους (όπως στη Δανία, στη Σουηδία ή στον Καναδά). Αν τα καθολικά συστήματα υγείας χρηματοδοτούνται κυρίως από φόρους πρέπει να δούμε ακριβώς πώς είναι δομημένη η εθνική φορολογική πολιτική και ποιος ευνοείται ή αδικείται από αυτήν. Πρέπει να εξετάσουμε εάν βασίζεται στην αλληλεγγύη ή αν υποστηρίζει τις ανισότητες. Άλλα έθνη (όπως η Γερμανία, η Γαλλία ή η Ιαπωνία) έχουν ένα καθολικό σύστημα υγείας στο οποίο η φροντίδα υγείας χρηματοδοτείται από ιδιωτικές και δημόσιες συνεισφορές. Τα καθολικά συστήματα υγείας ποικίλουν όσον αφορά το ποιες υπηρεσίες καλύπτονται πλήρως, μερικώς ή καθόλου.
5. Με βάση αυτές τις σκέψεις και τα γεγονότα είναι λογικό να επανεξετάσουμε κάποιες βασικές αρχές της γενικής κοινωνικής αντιμετώπισης της αρρώστιας και της υγείας.
Η υγεία ή η αρρώστια δεν μπορούν να υιοθετήσουν πλήρως τον χαρακτήρα του εμπορεύματος. Τα εμπορεύματα είναι αγαθά τα οποία παράγονται προς πώληση και αυτό σημαίνει ότι παράγονται για την αγορά. Ένα αποτέλεσμα των ερευνών μας είναι: Δεν υπάρχει στον κόσμο σύστημα φροντίδας υγείας που να είναι οργανωμένο αποκλειστικά με αρχές προσανατολισμένες στην αγορά. Ακόμα και οι ΗΠΑ έχουν το Medicaid και το Medicare, προγράμματα δημόσια χρηματοδοτούμενα. Αυτό οφείλεται, μεταξύ άλλων, στις εξής παραδοξότητες:
– Η υγεία είναι ένα υπαρξιακό αγαθό. Είναι μία αξία χρήσης, η οποία στις κοινωνίες μας είναι συλλογική και δημόσια -όμοια με τον αέρα, το πόσιμο νερό, την εκπαίδευση ή την ασφαλή μετακίνηση και τη δικαστική ασφάλεια. Η φροντίδα υγείας είναι μία κοινωνική ανάγκη. Και η κοινωνική οργάνωση της φροντίδας υγείας πρέπει να είναι προσανατολισμένη προς αυτή την ανάγκη -και όχι προς άλλους στόχους και συμφέροντα τα οποία καθορίζονται από την αγορά και τα κέρδη.
– Δεν μπορεί κανείς να αποφασίσει να υπάρχει χωρίς την ασθένεια, όπως μπορεί να κάνει με τα καταναλωτικά αγαθά.
– Ο ασθενής δεν γνωρίζει πότε και γιατί θα ασθενήσει, από ποια αρρώστια θα υποφέρει στο μέλλον. Ο ασθενής δεν έχει την ικανότητα να αποφασίσει την κατάλληλη διάρκεια, κατάλληλη χρονική στιγμή ή τον τύπο της θεραπείας. Είναι ένα γενικό ρίσκο ζωής. Και ένα τέτοιο ρίσκο συχνά δεν μπορεί να ρυθμιστεί από το άτομο μόνο του.
– Η απαίτηση ενός ασθενούς για ιατρική φροντίδα καταρχήν δεν είναι συγκεκριμένη. Αρχικά, καθορίζεται και εξειδικεύεται από έναν καταρτισμένο ειδικό. Υπάρχει μία σχετική διαφορά ανάμεσα στην κατάρτιση (ικανότητα) και την πληροφόρηση ενός γιατρού και ενός ασθενούς. Και οι επαγγελματίες γιατροί έχουν μεγάλη διακριτική ευχέρεια να καθορίσουν τις ενδείξεις ή τα διαγνωστικά και θεραπευτικά μέτρα που θα πρέπει να επιστρατευτούν. Σ’ αυτό το σημείο μπορούμε να φανταστούμε τι σημαίνει να είναι οι γιατροί επιχειρηματίες ή να εργάζονται σαν επιχειρηματίες.
– Τελευταίο αλλά όχι λιγότερο σημαντικό: Ο ασθενής βρίσκεται σε μία ευάλωτη θέση αβεβαιότητας, αδυναμίας, εξάρτησης και ανάγκης, που συχνά συνδυάζονται με φόβο και ντροπή. Σ’ αυτό το σημείο έχω κατά νου ειδικά τους ψυχικά ασθενείς. Κατά κύριο λόγο είναι χρόνιοι ασθενείς. Η αίσθηση ευθύνης τους μπορεί να είναι ιδιαίτερα περιορισμένη. Ο τρόπος επικοινωνίας και συμπεριφοράς τους αντιμετωπίζεται ως αποκλίνων από τις κοινωνικές νόρμες. Το στίγμα, η άγνοια και η συνακόλουθη διάκριση μπορεί να περιορίζουν τις δυνατότητες για εκπαίδευση, εύρεση εργασίας και στέγαση. Περισσότερο από οποιοδήποτε άλλο ζήτημα υγείας, η ψυχική υγεία απαιτεί μία αποτελεσματική συντονισμένη πολυτομεακή προσέγγιση. Όλοι μαζί -οι εν λόγω άνθρωποι, οι ψυχικά ασθενείς- αποτελούν μία ιδιαιτέρως ευάλωτη κοινωνική ομάδα.
Αυτή η σύντομη περιγραφή της σχέσης μεταξύ αγοράς και ασθενούς δείχνει ότι η δημόσια προστασία είναι απαραίτητη. Πολλά στοιχεία δείχνουν ότι η παροχή της φροντίδας υγείας δεν υπόκειται στους μηχανισμούς της προσφοράς και της ζήτησης. Το σύστημα φροντίδας υγείας είναι, επομένως, ένα παράδειγμα της οικονομικής θεωρίας της αποτυχίας της αγοράς. Οι διανεμητικές ικανότητες της αγοράς είναι, σε αυτή την περίπτωση, ανεπαρκείς. Η αγορά είναι μία τυφλή δύναμη χωρίς προσανατολισμό. Πρέπει να της δοθούν κατευθύνσεις και στόχοι. Η πολιτεία, η δημοκρατική αναπαράσταση της κοινωνίας, έχει συνεπώς σημαντικές ευθύνες και οι κατευθυντήριες αποφάσεις πρέπει να λαμβάνονται πολιτικά.
Επιπλέον, η επιπρόσθετη αυξανόμενη πίεση του ανταγωνισμού οξύνει την κατάσταση. O ανταγωνισμός πάντα παράγει νικητές και ηττημένους. Οι ηττημένοι είναι οι πιο αδύναμοι -με ιατρικούς όρους: οι χρόνιοι ασθενείς και οι βαριά άρρωστοι. Είναι ακριβώς εκείνη η κοινωνική ομάδα που χρειάζεται κυρίως και επειγόντως ιατρική φροντίδα και κοινωνική υποστήριξη. O άγριος άνεμος του ανταγωνισμού είναι πολωτικός -αυξάνει τις κοινωνικές ανισότητες. Και αυτό δεν είναι θέμα κακής θέλησης ή έλλειψης ηθικών αρχών, είναι το αποτέλεσμα της αρχής του ανταγωνισμού. Και αυτό σημαίνει επιλογή per se.
6. Υπό το πρίσμα των σύγχρονων οικονομικών μοντέλων, υπάρχουν διαφορές ανάμεσα στον ορθολογισμό που διέπει το μικρο και μακρο-οικονομικό επίπεδο. Και αυτό διότι κάτι που είναι συμφέρον σε μία επιχείρηση, δεν είναι αναγκαία λογικό για ολόκληρη την οικονομία. Συχνά τα συμφέροντα είναι αλληλοσυγκρουόμενα ανάμεσα στα δύο επίπεδα. Τα δικαιώματα της ατομικής ιδιοκτησίας δεν καθιστούν εφικτή την έλλογη επικοινωνία μεταξύ επιχειρηματικής και κοινωνικής ορθολογικότητας. Αυτό είναι ιδιαίτερα εμφανές στην περίπτωση της περιβαλλοντικής προστασίας ή της πυρηνικής βιομηχανίας. Η σημερινή επέκταση της μικροοικονομικής ορθολογικότητας συχνά σημαίνει μία τεράστια σπατάλη κοινωνικών πόρων. Η μία εταιρεία αποφεύγει το συνδεόμενο με την παραγωγή κοινωνικό κόστος μέχρι να παρέμβει η κοινωνία με βάση τις μακροοικονομικές, κοινωνικές ή οικολογικές παραμέτρους. Ακόμα και στο σύστημα φροντίδας υγείας μπορεί να παρατηρηθεί αυτό το φαινόμενο. Για παράδειγμα, η μετάθεση του κόστους από τον εξωνοσοκομειακό στο ενδονοσοκομειακό τομέα μπορεί αν είναι επικερδής για το συγκεκριμένο ίδρυμα, παρόλο που είναι πιο ακριβή αν εξεταστεί από μία ευρύτερη οπτική γωνία. Όπως σαρκαστικά αλλά με ακρίβεια παρατηρούν οι οικονομολόγοι της υγείας, από τη μικρο-οικονομικη πλευρά, από τη σκοπιά της ορθολογικότητας της διοίκησης επιχειρήσεων, αναποτελεσματικές ή ακόμα και επικίνδυνες υπηρεσίες φροντίδας υγείας μπορούν να επιφέρουν τα ίδια κέρδη με τις αποτελεσματικές και τις χρήσιμες.
Αυτή τη στιγμή τα καθολικά συστήματα φροντίδας υγείας βρίσκονται κάτω από ισχυρή πίεση. Σχεδόν σε όλους τους τομείς του συστήματος φροντίδας υγείας, ερευνάται πυρετωδώς η πιθανότητα εφαρμογής αυτορυθμιστικών μηχανισμών αγοράς, οικονομικού ανταγωνισμού και μικροοικονομικών λογικών. Μ’ αυτό τον τρόπο, η λογική του κέρδους τείνει να επισκιάσει την ιατρική αναγκαιότητα, το κύριο κριτήριο της δουλειάς του γιατρού. Είναι μία αλλαγή του παραδοσιακού ιατρικού παραδείγματος από τη φροντίδα μίας ανάγκης στη φροντίδα ως πεδίο συσσώρευσης κεφαλαίου. Κάτω από αυτή την οικονομική πίεση μπορούμε σήμερα να δούμε μία αλλαγή των ψυχιατρικών διαγνώσεων στη Γερμανία.
7. Ποιό είναι το μήνυμά μου, βασισμένο στις εμπειρικές και θεωρητικές μας έρευνες; Αυτό το σύνολο προβλημάτων οδηγεί στο συμπέρασμα ότι μία κοινωνία πρέπει να έχει προστατευόμενους κοινωνικούς τομείς προσανατολισμένους προς την κοινή ωφέλεια, οι οποίοι δεν μπορούν να αφεθούν στην τυφλή δύναμη της αγοράς και στην απορυθμιστική δύναμη του ανταγωνισμού. Είμαι βαθιά πεπεισμένος ότι έχουμε ανάλογης υφής χώρους στις κοινωνίες μας, οι οποίοι δεν θα έπρεπε να ιδιωτικοποιηθούν και εμπορευματοποιηθούν, επειδή αυτό θα αναιρούσε και θα κατάστρεφε τις ανθρωπιστικές και κοινωνικές αξίες των κοινωνιών μας. Πρέπει να σεβαστούμε και να διατηρήσουμε τις περιοχές της κοινωνίας μας, στις οποίες η επικοινωνία και η συνεργασία δεν είναι εμπορευματοποιημένες, όπου οι υπηρεσίες δεν έχουν το χαρακτήρα εμπορεύματος. Τέτοιοι προστατευόμενοι τομείς αναφέρονται στον τρόπο με τον οποίο αντιμετωπίζονται ευάλωτες ομάδες (παιδιά, ηλικιωμένοι, ψυχιατρικοί ασθενείς κ.λπ.), σε ευάλωτους κοινωνικούς στόχους όπως η αλληλεγγύη και η ισότητα, ή σε ευάλωτες επικοινωνιακές συνθήκες -ιδιαίτερα σε αυτές που βασίζονται στην εμπιστοσύνη, όπως στη σχέση του εργαζόμενου υγείας με τον ασθενή. Πράγματι, αυτοί οι προστατευόμενοι κοινωνικοί τομείς σχηματίζουν τη βάση ενός ανθρώπινου κοινωνικού μοντέλου, το οποίο θα έπρεπε να αποτελεί θεμέλιο ενός Κοινωνικού Συστήματος Φροντίδας Υγείας. Τα πεδία της ασθένειας και της υγείας με κανέναν τρόπο δεν είναι περιφερειακά ή περιθωριακά κοινωνικά φαινόμενα. Στην πραγματικότητα, το δικαίωμα στην υγεία είναι ένα ανθρώπινο δικαίωμα. Έτσι τα Ηνωμένα Έθνη ανακήρυξαν το πρόγραμμά τους στην Alma Ata «Υγεία για όλους», στη δεκαετία του 70 του προηγούμενου αιώνα. Κάποιες φορές, η ανερυθρίαστη εργαλειοποίηση βασικών κοινωνικών αξιών για συγκαλυμμένα ιδιωτικά συμφέροντα οδηγεί στην υπόθεση ότι η σημασία των ανθρώπινων δικαιωμάτων βρίσκεται στην κατάχρησή τους.
Αλλά πιστεύω ότι τα ανθρώπινα δικαιώματα δεν μπορούν να εμπορευματοποιούνται• δεν μπορούν να βγαίνουν στην αγορά χωρίς να καταστρέφεται το νόημά τους. Και αυτό σημαίνει γενικά για την υγεία – διαμορφωμένο ως πολιτικός και επίσης βασικός επιστημονικός λόγος: Η υγεία δεν είναι εμπόρευμα! Η υγεία δεν είναι προς πώληση! (H.-U. Deppe, Zur sozialen Anatomie des Gesundheitssystems, Neoliberalismus und Gesundheitspolitik in Deutschland, 3. Aufl., Frankfurt a.M. 2005).
Αναδημοσίευση από: «ΚΟΙΝΩΝΙΑ & ψυχική ΥΓΕΙΑ», Τριμηνιαία Επιστημονική Έκδοση για θέματα Υγείας και Κοινωνικού Αποκλεισμού
Ιδιοκτησία: Επιτροπή Ερευνών Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης
Εκδότης – Διευθυντής: Μπαϊρακτάρης Κώστας
Επιστημονική Επιτροπή: Δικαίου Μαρία, Ζαφειρίδης Φοίβος, Μεγαλοοικονόμου Θεόδωρος, Μιχαήλ Σάββας, Μπακιρτζής Κων/νος, Μπιτζαράκης Παντελής, Πανταζής Παύλος, Παπαϊωάννου Σκεύος, Φαφαλιού Μαρία
Συντακτική Ομάδα: Γεωργάκα Ευγενία, Λαϊνάς Σωτήρης, Σταμάτη Γιούλη, Φίγγου Λία, Φραγκιαδάκης Κων/νος
Επιμέλεια κειμένων: Σταμάτη Γιούλη
Εκτύπωση / Βιβλιοδεσία: Κανάκης Ευθύμιος, Grapholine
Οικονομική Διαχείριση: Αδάμ Σοφία
Δημιουργία σκίτσων: Ακοκαλίδης Γεώργιος
ΡΑΔΑΜΑΝΘΥΣ 