Η αυτοβοήθεια στις διαταραχές κατάχρησης ουσιών

Ιστορία, αποτελεσματικότητα, κενά γνώσης και δυνατότητες για έρευνα

John F. Kelly*

Το άρθρο με αρχικό τίτλο: «Self help for substance abuse disorders: History, effectiveness, knowledge gaps, and research opportunities» περιλαμβάνεται στο Clinical Psychology Review, 23, (2003), 639-663. Σύμφωνα με σημείωμα που περιλαμβάνεται στη δημοσίευση, η εργασία αυτή υποστηρίχθηκε από το Department of Veterans Affairs Quality Enhancement Research Initiative (Πρω­τοβουλία για την Ενίσχυση της Ποιότητας στην Έρευνα, του τμήματος για τις Υποθέσεις των Αποστράτων). 0 συγγραφέας ευχαριστεί τον John Finney, τον Keith Humphreys και τον Rudolf Moos για τα σχόλιά τους στα προσχέδια αυτής της εργασίας. Μετάφραση: Αγυιώτη Κατερίνα, Επιμέλεια: Ζαφειρίδης Φοίβος.

Αναδημοσίευση από το επιστημονικό περιοδικό με τίτλο «ΚΟΙΝΩΝΙΑ & ψυχική ΥΓΕΙΑ» – Τριμηνιαία Επιστημονική Έκδοση για θέματα Υγείας και Κοινωνικού Αποκλεισμού – της Επιτροπής Ερευνών του Αριστοτέλειου Πανεπιστήμιου Θεσσαλονίκης, (5/2006).

Τα επιστημονικά δεδομένα δείχνουν ότι οι ομάδες αυτοβοήθειας για τις Διαταραχές Κατάχρησης Ουσιών (ΔΚΟ) είναι ένα βοηθητικό συμπλήρωμα στη θεραπεία τους· ωστόσο υπάρχουν ακόμη σημαντικά κενά γνώσης. Ο κυριότερος στόχος αυτής της ανασκόπησης είναι να φωτίσει περιοχές όπου υπάρχει έλλειμμα γνώσης και να αναδείξει τις συνέπειες του γεγονότος αυτού για την έρευνα και την πρακτική. Για να επιτευχθεί αυτό, γίνεται μια ανασκόπηση των δεδομένων που αφορούν στο αν είναι αποτελεσματική η συμμετοχή στις ομάδες αυτοβοήθειας, για ποιον και για ποιους λόγους. Η καταλληλόλητα των ομάδων αυτοβοήθειας για συγκεκριμένες υπο-ομάδες πληθυσμού εξετάζεται όσον αφορά την ψυχιατρική συνοσηρότητα, το θρησκευτικό προσανατολισμό, το φύλο και την ηλικία. Ένα όλο και πιο συμπαγές σώμα δεδομένων δίνει συναφή στοιχεία για τα πλεονεκτήματα που φέρνει η εμπλοκή στις ομάδες αυτοβοήθειας. Σχετικά με κάποιες υπο-ομάδες πληθυσμού, τα σύγχρονα δεδομένα δείχνουν ότι τα καθόλου ή λιγότερο θρησκευόμενα άτομα ωφελούνται από τις ομάδες αυτοβοήθειας όσο και τα περισσότερο θρησκευόμενα και ότι οι γυναίκες συμμετέχουν και ωφελούνται τόσο, όσο και οι άντρες. Ωστόσο, η συμμετοχή σε παραδοσιακές ομάδες αυτοβοήθειας και οι συνέπειές της για τους ασθενείς με διπλή διάγνωση μπορεί να κυμαίνεται, ανάλογα με το είδος της ψυχιατρικής συνοσηρότητας. Οι ομάδες νεαρής ηλικίας φαίνεται να ωφελούνται, αλλά σε μεγάλο βαθμό δεν έχουν ακόμα μελετηθεί. Τα ποσοστά της παραίτησης και της μη συμμετοχής στις ομάδες είναι υψηλά, παρά τις κλινικές συστάσεις για συμμετοχή. Οι κλινικοί μπορούν να επηρεάσουν σημαντικά την αποτελεσματικότητα της αυτοβοήθειας, αλλά οι διαθέσιμες μέθοδοι και η διάρκεια των προσπαθειών να διευκολυνθούν τα άτομα χρειάζεται να ελεγχθούν. Μια μεγαλύτερη κατανόηση των λόγων για τους οποίους πολλοί τα παρατούν ή δεν προσέρχονται στις ομάδες, θα ωφελούσε τις προσπάθειες διευκόλυνσης.

1. Εισαγωγή

Μέσα στα τελευταία 15 χρόνια, το αυξανόμενο επιστημονικό ενδιαφέρον κατευθύνθηκε στην κατανόηση και μέτρηση της επιρροής των οργανώσεων αυτοβοήθειας στο πλαίσιο των Διαταραχών Κατάχρησης Ουσιών (ΔΚΟ) και της θεραπείας τους. Μια μονογραφία που δημοσιεύθηκε στις αρχές της δεκαετίας του 1990 (McCrady & Miller, 1993), εστιάστηκε ξεκάθαρα στην αυτοβοήθειας των Alcoholics – Anonymous (ΑΑ, Ανώνυμοι Αλκοολικοί). Η ανασκόπηση που συμπεριλάμβανε αυτό το βιβλίο – η οποία προκάλεσε μεγάλο ενδιαφέρον όπως και άλλες που έγιναν έκτοτε – συμπέραινε ότι οι διαθέσιμες έρευνες ήταν γενικά φτωχής ποιότητας ως προς τη μεθοδολογία (π.χ. Emrick, Tonigan, Montgomery, & Little. Κατά συνέπεια, παρέμενε κάποιος σκεπτικισμός από μέρους των κλινικών, ως προς τα πλεονεκτήματα της αυτοβοήθειας. Τα τελευταία χρόνια, ωστόσο, εμφανίστηκε ένα πιο λεπτομερειακά σχεδιασμένο και ποικίλο σώμα ερευνητικών δεδομένων.

Στόχος της παρούσας ανασκόπησης είναι να συμπεριλάβει παλιά και νέα δεδομένα σχετικά με την επίδραση της αυτοβοήθειας, αλλά και να εξετάσει αν στις έρευνες αυτές για την αποτελεσματικότητα υπάρχουν συγκεκριμένες υπο-ομάδες ασθενών που τείνουν να εγείρουν κλινικούς προβληματισμούς (π.χ. ψυχιατρική συνοσηρότητα, νεαρές ηλικίες). Αρχικά, αυτή η ανασκόπηση θα παρουσιάσει μία σύντομη ιστορία και επισκόπηση της αυτοβοήθειας και της ενσωμάτωσής της στη θεραπεία στις Ηνωμένες Πολιτείες. Έπειτα, θα γίνει μία ανασκόπηση μετα-αναλύσεων, Τυχαιοποιημένων Ελεγχόμενων Δοκιμών (ΤΕΔ) και μελετών της αποτελεσματικότητας των ομάδων αυτοβοήθειας και θα παρουσιαστούν προβληματισμοί σχετικά με τη μεθοδολογία. Ακολούθως, τα δεδομένα θα εξεταστούν ως προς τον προβληματισμό για το ποιος μπορεί ή δεν μπορεί να ωφεληθεί από μία εμπλοκή με την αυτοβοήθεια, εστιάζοντας σε τέσσερις συγκεκριμένες περιοχές: την ψυχιατρική συνοσηρότητα, το θρησκευτικό προσανατολισμό, το φύλο και την ηλικία (τις νεαρές ηλικίες). Στη συνέχεια, η προσοχή θα στραφεί σε έρευνες που προσπαθούν να ρίξουν φως στο πώς ή στο γιατί η εμπλοκή στις ομάδες αυτοβοήθειας μπορεί ή όχι να αποβεί ωφέλιμη. Στην καταληκτική ενότητα, θα γίνουν προτάσεις για μελλοντική έρευνα.

2. Σύντομη ιστορία και ανασκόπηση των κινήσεων αυτοβοήθειας στις Η.Π.Α.

Αυτή η ενότητα εστιάζεται στις ρίζες των μοντέρνων κινήσεων αυτοβοήθειας στις Ηνωμένες Πολιτείες και στην ενσωμάτωση της ιδεολογίας και των πρακτικών της αυτοβοήθειας με την επαγγελματική θεραπεία της ΔΚΟ.

2.1 Από την εγκράτεια στους Ανώνυμους Αλκοολικούς

Οι μεγάλες κοινότητες αυτοβοήθειας, όπως οι Ανώνυμοι Αλκοολικοί,1 που στοχεύουν να βοηθήσουν τα άτομα που πάσχουν από ΔΚΟ, δεν είναι καινούργιες. Οργανώσεις με παρόμοιους στόχους υπήρχαν για πάνω από τα τελευταία 150 χρόνια στις Ηνωμένες Πολιτείες (White, 1998). Στα 1840, ένα κίνημα που αποκαλούταν «The Washingtonians» ξεκίνησε στη Βαλτιμόρη, φτάνοντας τελικά τα 600.000 μέλη σε όλη τη χώρα. Η δυνατότητα να γίνει κανείς μέλος ήταν ανοιχτή σε οποιονδήποτε έδινε την υπόσχεση να μην πίνει και γι αυτό οι «Washingtonians» δεν ήταν αποκλειστικά εστιασμένοι στο να βοηθούν αλκοολικούς. Ωστόσο, παρ’ότι η ανάπτυξη του κινήματος ήταν ραγδαία, το ίδιο συνέβη και με την πτώση του: ως τη δεκαετία του 1960 είχε εξασθενήσει εντελώς. Έχουν προταθεί πολλές εξηγήσεις για τα αίτια της διάλυσής του, συμπεριλαμβανομένης της έλλειψης μίας δεσμευτικής θεραπευτικής ιδεολογίας και της εμπλοκής σε πολιτικές αντιπαραθέσεις, όπως αυτές για την ποτοαπαγόρευση.

Στις δεκαετίες του 1920 και του 1930, δημιουργήθηκε μία θρησκευτική οργάνωση, βασισμένη στο χριστιανισμό του πρώτου αιώνα, γνωστή ως «The Oxford Group» που εξελίχθηκε σε καταφύγιο για τους αλκοολικούς (Kurtz, 1991). Παρ’ ότι δεν ήταν ένα πρόγραμμα αποκλειστικά για ανάρρωση από τον αλκοολισμό, η δομή των συναντήσεων και το πρόγραμμά της για την προσωπική αλλαγή επρόκειτο να συμβάλλει σημαντικά στο πρόγραμμα και στο μοντέλο αλληλεγγύης των ΑΑ. Οι ΑΑ, ως ξεχωριστή οντότητα, ξεκίνησαν το 1935 από δύο μέλη του «Oxford Group», έναν χρηματιστή από τη Νέα Υόρκη (William Wilson) και ένα γιατρό από το Akron OH (Robert Smith), ως αντίδραση στη θρησκευτική έμφαση του Oxford Group και στη μη σαφή επικέντρωσή του στον αλκοολισμό. Η οργάνωση των ΑΑ διέφερε στο γεγονός ότι επικεντρωνόταν ειδικά και αποκλειστικά στο να βοηθά στην ανάρρωση των ατόμων από τον αλκοολισμό και, ταυτόχρονα, ανέπτυξε την πολιτική να μην έχει γνώμη για εξωτερικά θέματα οποιουδήποτε είδους και να είναι πλήρως αυ το-υποστηριζόμενη, αρνούμενη εξωτερικές συνεισφορές, με την πρόθεση να ελαχιστοποιήσει τους περισπασμούς, τις αντιπαραθέσεις και τους διχασμούς (Twelve Steps & Twelve Traditions, 1952).

Οι ομάδες των ΑΑ εξαπλώθηκαν προοδευτικά στις Ηνωμένες Πολιτείες και διεθνώς (Makela, 1996). Σήμερα, αυτή η οργάνωση αποτελείται από περίπου 100.000 εγγεγραμμένες ομάδες, με πάνω από δύο εκατομμύρια μέλη σε περισσότερες από 150 χώρες (ΑΑ, 2001). Στις Ηνωμένες Πολιτείες, οι ομάδες των ΑΑ είναι η πηγή που αναζητείται πιο συχνά όταν πρόκειται για προβλήματα αλκοολισμού (Room & Greenfield, 1993). Είναι σημαντικά πιο διαδεδομένες και έχουν μεγαλύτερη διάρκεια από κάθε άλλο προκάτοχό τους. Το γεγονός ότι η πρακτική των ΑΑ υιοθετείται ευρέως, η αποδοχή που χαίρουν και η αντιλαμβανόμενη αποτελεσματικότητά τους στο να βοηθούν τους εξαρτημένους, οδήγησαν στη δημιουργία κι άλλων αρκετών οργανισμών, είτε επειδή εμπνεύστηκαν από αυτούς είτε ως αποτέλεσμα αντίδρασης σε αυτούς. Οι πιο γνωστοί είναι οι Narcotics Anonymous (ΝΑ, Ναρκομανείς Ανώνυμοι, ιδρύθηκαν το 19532), οι Cocaine Anonymous (ΚΑ, Κοκαϊνομανείς Ανώνυμοι, ιδρύθηκαν το 19823), οι Women for Sobriety (WFS, Γυναίκες για τη Νηφαλιότητα, ιδρύθηκαν το 19764), οι Secular Organization for Sobriety (SOS, Κοσμική Οργάνωση για τη Νηφαλιότητα, ιδρύθηκαν το 19855), οι Rational Recovery (RR, Λογική Ανάρρωση, ιδρύθηκαν το 19866), οι Moderation Management (MM, Διαχείριση Αλλαγής, ιδρύθηκαν το 19937), και οι Self Management and Recovery Training (SMART, Εκπαίδευση Αυτοδιαχεί¬ρισης και Ανάρρωσης, ιδρύθηκαν το 19968). Οι νεότερες ομάδες των 12 βημάτων (π.χ., SMART Recovery), ενώ είχαν τη δυναμική να αποβούν το ίδιο ωφέλιμες με τους ΑΑ, αναπτύχθηκαν με πιο αργούς ρυθμούς και ακόμη δεν έχουν μελετηθεί. Γι’ αυτό, ο εντυπωσιακός όγκος της διαθέσιμης ερευνητικής βιβλιογραφίας για την αυτοβοήθεια στις ΔΚΟ, αφορά τους ΑΑ.

2.2 Η ενσωμάτωση της αυτοβοήβειας στη θεραπεία

Παρ’ ότι οι ΑΑ διατηρούν μία εντελώς μη επαγγελματική στάση και η σαφής πολιτική τους είναι να μην εντάσσονται σε κάποια εξωτερική υπηρεσία ή πρωτοβουλία (Twelve Steps & Twelve Traditions, 1952), από τη δεκαετία του 1950 τα επαγγελματικά προγράμματα θεραπείας των ΔΚΟ στις Ηνωμένες Πολιτείες δανείστηκαν και ενσωμάτωσαν τη φιλοσοφία τους, κάτι που έγινε γνωστό ως «Μοντέλο της Μιννεσότα». Αυτό το σχήμα της θεραπείας ήταν ουσιαστικά ένα μοντέλο αυτοβοήθειας· ωστόσο, χρησιμοποιούνταν επίσης και μία προσέγγιση που αντλούσε από ποικίλες περιοχές γνώσης και υποστήριζε την αποχή, την αλλαγή της συμπεριφοράς, καθώς και τη συνεχή συμμετοχή στους ΑΑ, ως μέρος μίας συνεχιζόμενης φροντίδας (McElrath, 1997). Η επιρροή της στις Ηνωμένες Πολιτείες είναι διάχυτη.

Μία έρευνα που έγινε σε εθνικό επίπεδο, από τους Roman και Bum (1998), με ένα αντιπροσωπευτικό δείγμα 450 ιδιωτικών κέντρων για ΔΚΟ, βρήκε ότι το 90% των υπηρεσιών βάσιζαν τη θεραπεία τους στις αρχές των 12 βημάτων των ΑΑ, με το μισό περίπου από το ενα πομείναν 10% να ενσωματώνει αρχές του μοντέλου των 12 βημάτων σε συνδυασμό με άλλες προσεγγίσεις, συμπεριλαμβανομένης της ενθάρρυνσης για συμμετοχή σε συναντήσεις 12 βημάτων, μετά το τέλος της θεραπείας. Επιπλέον, το μεγαλύτερο σύστημα θεραπείας ΔΚΟ στις Ηνωμένες Πολιτείες, που διευθύνεται από το Department of Veterans Affairs (VA, Τμήμα για τις Υποθέσεις των Αποστράτων), δίνει ισχυρή έμφαση και εμπιστοσύνη σε αυτό το μοντέλο θεραπείας, συμπεριλαμβανομένης της διευκόλυνσης για συμμετοχή σε ομάδες των 12 βημάτων. Μία επισκόπηση ενός προγράμματος των VA για τη θεραπεία των ΔΚΟ, που έγινε από τον Humphreys (1997) βρήκε ότι η πλειοψηφία των ασθενών (74%) παραπέμφθηκε στους ΑΑ μετά τη λήξη της θεραπείας.

Σαφέστατα, η επιρροή των οργανώσεων αυτοβοήθειας, όπως οι ΑΑ, στη θεραπεία των ΔΚΟ στις Ηνωμένες Πολιτείες είναι τεράστια. Ωστόσο, μέχρι και πρόσφατα, η έλλειψη σωστά σχεδιασμένης έρευνας για τα προγράμματα θεραπείας που είναι προσανατολισμένα στους ΑΑ -και στα 12 βήματα- αποτελούσε λόγο ανησυχίας. Η επόμενη ενότητα εξετάζει εμπειρικά δεδομένα, που βασίζονται στα αποτελέσματα των ομάδων αυτοβοήθειας.

3. Βοηθούν πραγματικά οι ομάδες αυτοβοήθειας; Μια ανασκόπηση των ερευνών για την αποτελεσματικότητα, την αποδοτικότητα και τη σχέση κόστους/αποδοτικότητας

Ένας αριθμός επιστημονικών δεδομένων δείχνει ότι η εμπλοκή σε ομάδες αυτοβοήθειας είναι ένα βοηθητικό συμπλήρωμα στη θεραπεία των ΔΚΟ. Ωστόσο, κάποιοι ερευνητές και κλινικοί παραμένουν προβληματισμένοι για το αν η αυτοβοήθεια είναι βοηθητική, ή εάν είναι τόσο βοηθητική όσο ισχυρίζονται κάποιοι.

Αυτή η ενότητα ξεκινά με μία συζήτηση για τις δυσκολίες που εμπεριέχει η προσπάθεια να απομονωθούν οι επιδράσεις της «αυτοβοήθειας», έξω από το πλαίσιο της επίσημης θεραπείας. Μετά από αυτή την επισήμανση, εξετάζονται τα δεδομένα που προέρχονται από μετα-αναλύσεις, ΤΕΔ και μελέτες της αποδοτικότητας. Έπειτα, γίνεται μία επισκόπηση των ερευνητικών δεδομένων που αφορούν τον ρόλο της αυτοβοήθειας στην εξοικονόμηση των δαπανών για τη φροντίδας υγείας.

3.1 Οι επιδράσεις της αυτοβοήθειας είναι δύσκολο να εκτιμηθούν

Παρά την ευρεία διάδοσή τους και την ενσωμάτωσή τους στην επαγγελματική θεραπεία, μόνο τα τελευταία δεκαπέντε χρόνια οι οργανώσεις αυτοβοήθειας, όπως οι ΑΑ, έχουν ελκύσει κάποιο συστηματικό ερευνητικό ενδιαφέρον. Το 1989, η έλλειψη έρευνας σε αυτή την περιοχή τράβηξε την προσοχή της National Academy of Sciences (Εθνική Ακαδημία Επιστημών), η οποία δήλωσε: «Οι Ανώνυμοι Αλκοολικοί, μία από τις πιο ευρέως χρησιμοποιούμενες προσεγγίσεις για την ανάρρωση στις Ηνωμένες Πολιτείες, παραμένει μία από αυτές που έχουν ερευνηθεί λιγότερο διεξοδικά».

Η έκθεση απηύθυνε πρόσκληση για «καλά σχεδιασμένες έρευνες, που θα φωτίσουν την επίδραση και τους μηχανισμούς της αλλαγής στους κόλπους των ΑΑ». Τα τελευταία δέκα χρόνια έφεραν μεγαλύτερη επιστημονική υπευθυνότητα στην εξέταση της αποτελεσματικότητας και της αποδοτικότητας των οργανώσεων αυτοβοήθειας, αλλά και της μορφής των θεραπειών που έχουν ενσωματώσει τη φιλοσοφία των 12 βημάτων. Σε αυτό τον όγκο δουλειάς συμπεριλαμβάνονται μετα-αναλυτικές θεωρήσεις (Emrick et al., 1993· Kownacki & Shadish, 1999· Tonigan, Toscova, & Miller, 1996), ΤΕΔ (π.χ., Project MATCH research group, 1997, 1998) και έρευνες μεγάλης κλίμακας για την αποδοτικότητα (π.χ., Quimette, Finney, & Moos, 1997).

Εξαιτίας της ενσωμάτωσης των ομάδων αυτοβοήθειας στην επίσημη θεραπεία, κάποιοι υποστήριξαν ότι είναι δύσκολο να εκτιμηθούν οι ανεξάρτητες επιδράσεις των ομάδων αυτοβοήθειας. Μία ανασκόπηση από τους Tonigan et al. (1996), για παράδειγμα, συμπέρανε ότι, επειδή η βιομηχανία της θεραπείας των ΔΚΟ στις Ηνωμένες Πολιτείες αναπτύχθηκε γύρω από ένα μοντέλο «αυτοβοήθειας», σχεδόν όλες οι έρευνες που είχαν προηγηθεί για τους ΑΑ, ξεκινούσαν από μελέτες μέσα στο πλαίσιο της επίσημης θεραπείας. Παρόμοια, τα τελευταία αποτελέσματα από την έκθεση των ίδιων των μελών των ΑΑ (1998), που πραγματοποιείται κάθε τρία χρόνια, υπογραμμίζουν πόσο σημαντική είναι η εξωτερική αρωγή για να κατευθύνει τους αλκοολικούς προς τις ομάδες των ΑΑ και για να παράσχει επιπλέον βοήθεια στα μέλη κατά την αποχή τους από ουσίες. Η έκθεση αναφέρει ότι 60% των μελών των ΑΑ έλαβαν κάποιου είδους θεραπεία ή συμβουλευτική, πριν έλθουν στους ΑΑ και ότι 62% από τα μέλη έλαβαν κάποιου είδους θεραπεία ή συμβουλευτική, αφού είχαν αρχίσει να συμμετέχουν στους ΑΑ (ΑΑ, 1999). Αν και αυτό συναντάται σπάνια, υπάρχουν γνωστικές-συμπεριφορικές και άλλες μορφές θεραπείας που δεν χρησιμοποιούν τη φιλοσοφία των 12 βημάτων. Οι πιο πρόσφατες έρευνες έδειξαν ότι πολλοί ασθενείς που έλαβαν θεραπεία σε τέτοια προγράμματα συμμετέχουν και ωφελούνται από τις ομάδες των 12 βημάτων (Ouimette et al., 1997· Project MATCH Research Group, 1997· Tonigan, Connors & Millers, υπό έκδοση). Επιπρόσθετα, όπως αναφέρθηκε παραπάνω, μία μεγάλης κλίμακας νατουραλιστική έρευνα μπόρεσε να εκτιμήσει τα ξεχωριστά αποτελέσματα της συμμετοχής στους ΑΑ μίας ομάδας ανθρώπων που δεν είχε λάβει θεραπεία, για μία περίοδο μεγαλύτερη από οκτώ χρόνια (Timko, Moos, Finney, & Lesar, 2000). Επομένως, είναι πια ευκολότερο να εκτιμήσουμε τις επιδράσεις των ΑΑ ξεχωριστά από τις θεραπείες που σχετίζονται με τους ΑΑ.

3.2  Μετα-αναλύσεις

Η ανασκόπηση των Emrick et al. (1993) ήταν η πρώτη που αξιολόγησε την αποτελεσματικότητα των ΑΑ χρησιμοποιώντας μετα-αναλυτικές τεχνικές. Συμπεριέλαβε ένα σύνολο 107 μελετών. Οι μελέτες που τοποθετούσαν μαζί πελάτες με διαταραχή κατάχρησης αλκοόλ, με πελάτες με διαταραχή κατάχρησης άλλων ουσιών θεωρώντας τους ως μία ομάδα, ή που συμπεριελάμβαναν συμμετέχοντες που είχαν πάει και στους ΑΑ και στους ΝΑ, εξαιρέθηκαν. Επομένως, η ανασκόπησή τους ασχολήθηκε αποκλειστικά με αλκοολικούς και ΑΑ (μέσα στο πλαίσιο επίσημης θεραπείας). Οι συγγραφείς συμπέραναν ότι οι ΑΑ είχαν μία θετική αλλά μέτριας ισχύος ωφέλιμη επίδραση στη συμπεριφορά πόσης και στην ψυχοκοινωνική λειτουργικότητα. Σε μία προσπάθεια να εντοπίσουν κάποιους πιθανούς παράγοντες για την κυμαινόμενη αποτελεσματικότητα των ΑΑ, διεξήχθη μία περαιτέρω μετα-αναλυτική ανασκόπηση από τους Tonigan et al. (1996). Δύο κύριες μεταβλητές εξετάστηκαν ως εν δυνάμει επιδραστικοί παράγοντες για τα ευρήματα των ΑΑ: το είδος θεραπείας του δείγματος (π.χ., εσωτερικοί/εξωτερικοί ασθενείς) και η ποιότητα της έρευνας.

Οι Tonigan et al. (1996) βρήκαν ότι οι έρευνες που είχαν ως δείγμα εξωτερικούς ασθενείς εντόπισαν ισχυρότερες συνδέσεις ανάμεσα στην εμπλοκή στους ΑΑ και στην έκβαση της πόσης αλκοόλ, καθώς και μεταξύ της συμμετοχής στους ΑΑ και των βελτιωμένων ψυχοκοινωνικών αποτελεσμάτων, απ’ ότι οι έρευνες με εσωτερικούς ασθενείς. Ωστόσο, τα επίπεδα πλήρους συμμετοχής μπορεί να είναι πολύ υψηλότερα στους εσωτερικούς ασθενείς. Στο Project MATCH, τα μέλη της μετά-τη-θεραπεία ομάδας (τα οποία είχαν ολοκληρώσει θεραπεία ως εσωτερικοί ασθενείς ή εντατική θεραπεία ως εξωτερικοί ασθενείς, πριν συμμετάσχουν στην έρευνα) βρέθηκε ότι συμμετείχαν σε διπλάσιες σχεδόν συναντήσεις απ’ ότι το δείγμα των εξωτερικών ασθενών, όλες τις φορές που έγινε επανέλεγχος (Tonigan et al., υπό έκδοση). Ισχυρότερες σχέσεις μπορεί να παρατηρούνται στα δείγματα εξωτερικών ασθενών, επειδή στους εξωτερικούς ασθενείς υπάρχει μεγαλύτερη διακύμανση ως προς τη σοβαρότητα των περιπτώσεων χρήσης και στα ποσοστά συμμετοχής. Αυτά τα ευρήματα έχουν εφαρμογές σήμερα, δεδομένης της μεγάλης κλίμακας μετατόπισης από τα κλειστά προγράμματα στα ανοιχτά/εντατικά ανοιχτά προγράμματα, σε πολλές χώρες.

Οι Tonigan et al. (1996) βρήκαν επίσης ότι οι καλύτερης ποιότητας έρευνες κατέδειξαν συσχετίσεις μεταξύ της σοβαρότητας της περίπτωσης και της εμπλοκής στους ΑΑ (π.χ., οι ασθενείς με σοβαρότερο πρόβλημα ήταν πιο πιθανό να συμμετέχουν), αλλά οι έρευνες φτωχότερης ποιότητας δεν βρήκαν τέτοια συσχέτιση. Οι καλύτερα σχεδιασμένες έρευνες βρήκαν μέτριες και θετικές συσχετίσεις μεταξύ συμμετοχής στους ΑΑ και βελτιωμένης ψυχοκοινωνικής λειτουργικότητας, ενώ τέτοιες συσχετίσεις ήταν πολύ πιο αδύναμες σε έρευνες λιγότερο προσεκτικά σχεδιασμένες. Ωστόσο, οι πιο καλά σχεδιασμένες έρευνες παρείχαν λιγότερη στήριξη από τις φτωχά σχεδιασμένες έρευνες για την επίδραση των ΑΑ στην αποχή μετά τη θεραπεία. Οι συγγραφείς ισχυρίζονται ότι το παγκόσμιο προφίλ των ΑΑ ή οι γενικοί απολογισμοί τους σχετικά με την αποτελεσματικότητά τους δεν υποστηρίζονται από τα δεδομένα. Αντί αυτού, υποστηρίζεται ότι ο βαθμός στον οποίο οι ΑΑ είναι δυνητικά βοηθητικοί, εξαρτάται από πολλούς παράγοντες.

Γενικότερα, οι Emrick et al. (1993) και οι Tonigan et al. (1996) δέχθηκαν την κριτική ότι οι έρευνες που συμπεριλαμβάνονται στις ανασκοπήσεις τους ήταν φτωχές στη μεθοδολογία. Ένα τυπικό παράδειγμα τέτοιας έρευνας χρησιμοποιεί ένα συγχρονικό συσχετιστικό σχέδιο, με μία αναδρομική αξιολόγηση των μεταβλητών που είχαν ληφθεί σε μία μόνο χρονική στιγμή, χωρίς κάποια επιβεβαίωση των αυτοαναφορών και με απουσία σταθμισμένων ψυχομετρικών εργαλείων. Επιπλέον, πολλές από τις μετρήσεις που χρησιμοποιήθηκαν αξιολόγησαν μόνο τη συμμετοχή στις ομάδες και υπάρχουν κάποια πρόσφατα δεδομένα που δείχνουν ότι πιθανώς είναι σημαντικό να γίνεται η διάκριση ανάμεσα στην απλή παρουσία και την ενεργή εμπλοκή/συμμετοχή, όπως για παράδειγμα το να χρησιμοποιεί κανείς έναν σπόνσορα ΑΑ και να δουλεύει τα 12 βήματα, εφόσον αυτό το τελευταίο μπορεί να εξηγεί μία περαιτέρω μεταβλητότητα στα αποτελέσματα, πέρα και πάνω από την απλή παρουσία στις ομάδες (π.χ., Montgomery, Miller & Tonigan, 1995· αλλά βλ. Tonigan, Miller, & Connors, 2000). [Σπόνσορας είναι ένα παλιό μέλος των ΑΑ που αναλαμβάνει να διευκολύνει ένα νεότερο μέλος στα 12 βήματα και γενικά στη διαδικασία της ανάρρωσης]. Επιπρόσθετα, δυναμικοί υπολογισμοί από την ανασκόπηση των Tonigan et al. (1996) αποκάλυψαν ότι οι περισσότερες έρευνες είχαν αδυναμίες: η πιθανότητα να αποτύχουν να εντοπίσουν μία αληθινή επίδραση (σφάλμα τύπου 2) κυμαίνονταν από 31% έως 71%, επίπεδα κατώτερα του 80% που θεωρείται κοινώς αποδεκτό.

Όπως αναφέρθηκε νωρίτερα, ο αποκλεισμός των ερευνών που συμπεριλάμβαναν συμμετέχοντες με διαταραχές χρήσης άλλων ουσιών ή που συμμετείχαν και σε άλλες εκτός των ΑΑ ομάδες αυτοβοήθειας, όπως οι ΝΑ, περιορίζει τη δυνατότητα γενίκευσης των ευρημάτων αυτών των μετα-αναλύσεων στο σχεδόν ομοιογενές, εξαρτημένο από το αλκοόλ δείγμα, που συμμετέχει στους ΑΑ.

3.3 Μεθοδολογικά θέματα

Επειδή οι ερευνητές δεν ελέγχουν την κατάσταση θεραπείας των ΑΑ και υπάρχει μεγάλη ετερογένεια στις συναντήσεις των 12 βημάτων (π.χ., Horstmann & Tonigan, 2000), διαφορετικοί συμμετέχοντες θα βιώσουν διαφορετικά την «αυτοβοήθεια». Έτσι, σπάνια έγιναν Τυχαιοποιημένες Ελεγχόμενες Δοκιμές στους ΑΑ σχετικές με τη θεραπεία. Ένα άλλο εμπόδιο στην τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη έρευνα ήταν η προϋπόθεση που τίθεται για τη συμμετοχή, δηλαδή «μία επιθυμία να σταματήσει κανείς να πίνει», που υπονοεί ότι υπάρχει μία εσωτερικά αναγνωρισμένη ανάγκη να διακόψει κανείς τη χρήση αλκοόλ. Κατά συνέπεια, το να τυχαιοποιεί κανείς τα υποκείμενα που παραβρίσκονται στους ΑΑ, μερικά από τα οποία μπορεί να μην έχουν αυτή την επιθυμία, αντιτίθεται σε αυτή την προϋπόθεση. Ένα άλλο εμπόδιο είναι η θεμελιώδης αρχή της ανωνυμίας (Nowinski, 1993- Twelve Steps & Twelve Traditions, 1952). Επιπρόσθετα, η εκ των προτέρων αποθάρρυνση της συμμετοχής στις ομάδες αυτοβοήθειας, όπως οι ΑΑ και οι ΝΑ, θεωρείται από πολλούς κλινικούς ως μη ηθική, περιορίζοντας το ενδιαφέρον για τη χρήση ομάδων ελέγχου που δε συμμετέχουν στην αυτοβοήθεια.

Μία συχνή κριτική που αφορά τα δεδομένα για τις ωφέλειες της εμπλοκής με την αυτοβοήθεια, είναι ότι τα μη-πειραματικά ή συσχετιστικά σχέδια έρευνας, που είναι αυτά που χρησιμοποιούνται πιο συχνά, δεν προσφέρονται για ευθείες ερμηνείες αιτίας-αποτελέσματος. Επειδή τα άτομα αυτο-επιλέγονται στις ομάδες αυτοβοήθειας, τα αποτελέσματα της αυτοβοήθειας συμφύονται με τις αιτίες που από την αρχή οδήγησαν τα άτομα να παραβρεθούν στις ομάδες (π.χ., κινητοποίηση για αποχή). Για να αξιολογήσουν συστηματικά την επίδραση της αυτο-επιλογής, που πιθανώς οδηγεί σε προκατειλημμένα αποτελέσματα, οι Fortney, Booth, Zhang, Humprey και Wiseman (1998), εξέτασαν την επίδραση των ΑΑ (συμμετοχή/μη συμμετοχή) στη χρήση αλκοόλ (αποχή/μη αποχή), 3 μήνες μετά το πέρας μίας θεραπείας ΔΚΟ, για 100 απόστρατους εσωτερικούς ασθενείς. Βρήκαν ότι η χρήση παραδοσιακών στατιστικών τεχνικών οδήγησε σε μία υπερεκτίμηση των αποτελεσμάτων, συγκρινόμενη με τις εκτιμήσεις στις οποίες οδήγησε η χρήση μίας τεχνικής συντελεστικών μεταβλητών, η οποία προσπάθησε να θέσει υπό έλεγχο τις προκαταλήψεις που είχαν να κάνουν με την επιλογή, δείχνοντας ότι οι συσχετιστικές έρευνες που έγιναν για να εκτιμήσουν τη συμβολή της αυτοβοήθειας, μπορεί να είναι υπέρμετρα αισιόδοξες.

Σε αντίθεση με τα παραπάνω, μία βασισμένη στην κοινότητα μελέτη των Humphreys, Phibbs, και Moos (1996), με τη χρήση παρόμοιας μεθοδολογίας συντελεστικών μεταβλητών, έδειξε ότι οι παραδοσιακές μέθοδοι ήταν πιθανότερο να υποτιμούν πραγματικά αποτελέσματα που θα μπορούσαν να αποδοθούν στους ΑΑ. Τα αντιφατικά ευρήματα μπορεί να οφείλονται στα διαφορετικά δείγματα που χρησιμοποιήθηκαν (π.χ., εσωτερικοί ασθενείς/κοινότητα). Εναλλακτικά, μπορεί να οφείλονται στις διαφορετικές χρονικές περιόδους στις οποίες έγιναν οι μετρήσεις ή ο επανέλεγχος, ή σε κάποιο συνδυασμό αυτών. Γενικότερα, είναι άγνωστες οι αληθινές διαστάσεις των αποτελεσμάτων που έχει για τον πληθυσμό η συμμετοχή στις ομάδες των ΑΑ. Έχουν γίνει, βέβαια, κάποιες εκτιμήσεις, στο σύνολο των οποίων υπάρχουν σφάλματα, σε μεγαλύτερο ή μικρότερο βαθμό. Οι αξιολογήσεις των αποτελεσμάτων θα πρέπει πάντα να γίνονται υπό αυτό το πρίσμα. Είναι προτιμότερο να χρησιμοποιούνται τα διαστήματα εμπιστοσύνης, που συμπεριλαμβάνουν το τυπικό σφάλμα της αξιολόγησης, ώστε να τονίσουν το εύρος των πιθανών τιμών για το μέγεθος του πραγματικού αποτελέσματος, δυστυχώς όμως αναφέρονται εξαιρετικά σπάνια.

3.4 Τυχαιοποιημένες Ελεγχόμενες Δοκιμές

Οι Kownaki και Shadish (1999) ολοκλήρωσαν μία μετα-αναλυτική ανασκόπηση, που περιλάμβανε μόνο ελεγχόμενες δοκιμές, για να ελαχιστοποιηθούν οι μεροληψίες της επιλογής και να τεκμηριωθεί η αποτελεσματικότητα των ΑΑ με όρους αιτίας-αποτελέσματος. Η ανασκόπηση εστίασε σε αποτελέσματα σχετικά με την πόση αλκοόλ σε μία περίοδο 12 μηνών και εξέτασε αρκετές πιθανές μεταβλητές, οι οποίες θα βοηθούσαν στην ερμηνεία των αποτελεσμάτων: τη μέθοδο με την οποία έγινε η ανάθεση της έρευνας, τη φθορά, το είδος της ομάδας ελέγχου που χρησιμοποιήθηκε, το είδος της μέτρησης των αποτελεσμάτων, και την εκούσια ή υποχρεωτική συμμετοχή στην έρευνα. Οι μελέτες αυτές ομαδοποιήθηκαν σε μελέτες πάνω σε συμβατικές συναντήσεις ΑΑ με εξωτερικούς ασθενείς, σε θεραπείες βασισμένες στους ΑΑ με εσωτερικούς ασθενείς και σε μελέτες σχετικά με το ποιοι συνιστούν τους ΑΑ. Οι συμμετέχοντες σε αυτές τις 21 έρευνες έτειναν να είναι άντρες (92%) και λευκοί (79%).

Η ανασκόπηση συμπέρανε ότι οι τυχαιοποιημένες δοκιμές ήταν σχεδόν εξολοκλήρου βασισμένες στην υποχρεωτική συμμετοχή· για παράδειγμα, οι τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες έρευνες χρησιμοποίησαν υποκείμενα τα οποία είχαν υποχρεωθεί να πάρουν μέρος στους ΑΑ. Τέτοια άτομα είχαν χειρότερα αποτελέσματα από τα άτομα που έλαβαν άλλη θεραπεία ή καθόλου θεραπεία. Τα άτομα που υποχρεώνονται, συχνά από το σύστημα δικαιοσύνης, να παρίστανται στους ΑΑ, μπορεί να το βρίσκουν δύσκολο να αποδεχθούν τους ΑΑ και, επειδή η υποχρεωτική παρακολούθηση παραβιάζει εκείνη την προϋπόθεση συμμετοχής που αφορά στην «επιθυμία να σταματήσει να πίνει κανείς» (Twelve Steps & Twelve Traditions, 1952), αυτά τα άτομα μπορεί να μη γίνονται πλήρως αποδεκτά από τα άλλα εκούσια μέλη. Ωστόσο, όπως τονίζουν οι Kowacki και Shadish (1999), αυτά τα άτομα μπορεί να τα πήγαιναν καλύτερα αν υποχρεώνονταν να συμμετάσχουν σε άλλου είδους θεραπείες. Λόγω του ότι οι περισσότερες ελεγχόμενες δοκιμές που έχουν γίνει, έχουν μελετήσει συμμετέχοντες που υποχρεώθηκαν να παρίστανται στους ΑΑ, από το σύστημα δικαιοσύνης, η γενικευσιμότητα των ευρημάτων σε άτομα που είναι ελεύθερα να διαλέξουν, είναι περιορισμένη.

Περαιτέρω στοιχεία για την αποτελεσματικότητα της συμμετοχής στις ομάδες αυτοβοήθειας προήλθαν από μία μεγάλη πολυπαραγοντική ΤΕΔ για την εξάρτηση από αλκοόλ (Project MACH Research Group, 1993). Αυτή ήταν η μεγαλύτερη ΤΕΔ που έγινε ποτέ όσον αφορά ατομικές ψυχοθεραπείες για κάθε διαταραχή, που περιέλαβε περισσότερους από 1700 άντρες και γυναίκες ασθενείς. Σε αυτή τη μελέτη, μία επαγγελματική θεραπεία Διευκόλυνσης των Δώδεκα Βημάτων (Twelve-Step Facilitation, TSF), συγκρίθηκε με τη θεραπεία Ενίσχυσης της Κινητοποίησης (Motivational Enhancment Therapy, MET) και τη Γνωστικο-Συμπεριφορική θεραπεία (Cognitive- Behavioral Therapy, CBT).

Το γεγονός ότι συγκρίνονταν θεραπείες (MET, CBT) που δεν ενθάρρυναν, ούτε αποθάρρυναν ενεργητικά την παρουσία στις ομάδες αυτοβοήθειας αύξησε τους σχετικούς ηθικούς προβληματισμούς. Παρ’ ότι η συνθήκη TSF δεν αποτελούσε καθαυτή μία δοκιμή για την εμπλοκή στις ομάδες αυτοβοήθειας, η έρευνα εξέτασε τη δυνατότητα πραγματοποίησης μίας επαγγελματικής διευκόλυνσης αυτής της εμπλοκής και τα αποτελέσματα που αυτή επιφέρει. Τα ευρήματα αποκάλυψαν ότι ήταν εφικτή μία TSF προσέγγιση κι ότι υπερτερούσε σε αποτελεσματικότητα, όσον αφορά στην αποχή, σε σχέση με τις θεραπείες CBT και MET, οι οποίες υποστηρίζονταν περισσότερο εμπειρικά (Project MARCH Research Group, 1997). Υπήρξαν και κάποια άλλα αντίστοιχα ευρήματα αλλά έτειναν να ισχύουν για μικρότερες τιμές απόκλισης. Για παράδειγμα, ασθενείς με πιο σοβαρή εξάρτηση από αλκοόλ είχαν καλύτερα αποτελέσματα με την TSF, όπως και οι ασθενείς με τα λιγότερο σοβαρά ψυχιατρικά προβλήματα είχαν καλύτερα αποτελέσματα με την TSF, απ’ ότι με τις συγκρινόμενες θεραπείες (Project MATCH Research Group, 1997). Μία μεγαλύτερη επίδραση παρατηρήθηκε όσον αφορά στα κοινωνικά δίκτυα των ασθενών: εξωτερικοί ασθενείς με κοινωνικά δίκτυα που υποστήριζαν την πόση αλκοόλ, οι οποίοι μετρήθηκαν στην αρχή της θεραπείας, είχαν καλύτερα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα με την TSF, παρά με οποιαδήποτε άλλη θεραπευτική συνθήκη (Longabagh, Wirtz, Zweben, & Stout, 1998).

Τα υπερέχοντα αποτελέσματα που προέκυψαν από αυτές τις υπο-ομάδες ασθενών, που μπήκαν σε θεραπεία TSF, φαίνονται να εξηγούνται από τη συμμετοχή τους σε ομάδες αυτοβοήθειας, κατά τη διάρκεια της περιόδου επανελέγχου. Αυτή η συμμετοχή πιθανώς να εξάλειψε την αρνητική επίδραση των υπαρχόντων κοινωνικών δικτύων και να παρείχε ένα καινούργιο κοινωνικό δίκτυο, που ήταν επικεντρωμένο στην αποχή (Project MATCH Research Group, 1997, 1998). Επιπρόσθετα, η έρευνα βρήκε ότι, ανεξάρτητα από το ποια θεραπεία λάμβαναν αρχικά οι ασθενείς, τα άτομα που παραβρίσκονταν σε ομάδες αυτοβοήθειας των 12 βημάτων, είχαν σημαντικά καλύτερα αποτελέσματα ως προς την πόση αλκοόλ (Tonigan et al., υπό έκδοση). Είναι ενδιαφέρον ότι, σε έναν επανέλεγχο 3 χρόνια μετά, 58% από τους ασθενείς που είχαν συμμετάσχει σε θεραπεία TSF, είχαν παραστεί σε κάποια συνάντηση ΑΑ τις τελευταίες 90 μέρες, αλλά και 45% των ασθενών με θεραπεία MET και 39% ασθενών με θεραπεία CBT είχαν επίσης παραστεί σε συναντήσεις ΑΑ. Το κύριο αποτέλεσμα δείχνει ότι η αυτοβοήθεια μπορεί να είναι ένα ανεκτίμητο συμπλήρωμα στη θεραπεία των ΔΚΟ -ακόμα και σε προγράμματα στα οποία επίσημα δεν της δίνεται ιδιαίτερη έμφαση. Ωστόσο, δεδομένου ότι από τη φύση της η μελέτη αυτή ήταν υψηλά ελεγχόμενη, ότι η επικέντρωση ήταν στην ατομική, παρά στην ομαδική συμβουλευτική και ότι αποκλείστηκαν οι συμμετέχοντες που είχαν διπλή διάγνωση για εξάρτηση από ναρκωτικά, η γενικευσιμότητα των αποτελεσμάτων ανάμεσα στους πραγματικούς κλινικούς πληθυσμούς θα ποικίλει.

Μία παρόμοια πολυπαραγοντική ελεγχόμενη δοκιμή, που χρηματοδοτήθηκε από το Εθνικό Ινστιτούτο για την Κατάχρηση Ουσιών (National Institute of Drug Abuse, NIDA) πραγματοποιήθηκε με ασθενείς εξαρτημένους από κοκαΐνη (Crits-Christoph et al., 1999). Αυτή η Συνεργατική Μελέτη θεραπείας για την Κοκαΐνη κατένειμε τυχαία 487 ασθενείς σε τέσσερις επαγγελματικές θεραπείες: α) ατομική συμβουλευτική για τα ναρκωτικά (εστιασμένη στα 12 βήματα), β) ατομική γνωστική θεραπεία, γ) ατομική υποστηρικτική-εκφραστική θεραπεία ή δ) μία ομαδική, συμβουλευτική για τα ναρκωτικά συνθήκη (όλες οι ατομικές συνθήκες έλαβαν επίσης την ομαδική συμβουλευτική για τα ναρκωτικά, ως συμπλήρωμα στις ατομικές θεραπευτικές συνεδρίες). Παρά το γεγονός ότι οι ασθενείς που συμμετείχαν στη συνθήκη της ατομικής συμβουλευτικής για τα ναρκωτικά που επικεντρωνόταν στα 12 βήματα, παραβρέθηκαν σε λιγότερες θεραπευτικές συνεδρίες από τους ασθενείς στις άλλες δύο συνθήκες ψυχοθεραπείας, είχαν καλύτερα αποτελέσματα από κάθε άλλη ομάδα ασθενών ως προς τη χρήση ουσιών, ένα χρόνο μετά το πέρας της θεραπείας. Ακόμη μία φορά, παρ’ ότι δεν επρόκειτο για μία μελέτη που ερεύνησε την εμπλοκή στην αυτοβοήθεια αυτή καθαυτή, ένας από τους πρωταρχικούς στόχους της εξατομικευμένης συμβουλευτικής για τα ναρκωτικά ήταν να διευκολύνει την ενεργή συμμετοχή σε ομάδες αυτοβοήθειας των 12 βημάτων. Καλύτερα αποτελέσματα ως προς τη χρήση ουσιών, παρά τα χαμηλά επίπεδα εμπλοκής κάποιας επαγγελματικής θεραπείας, μπορούν να αποδοθούν στην αυξημένη συμμετοχή στην αυτοβοήθεια.

Μία περαιτέρω μελέτη του ίδιου δείγματος έδειξε ότι αυτοί που ανήκαν στην εξατομικευμένη θεραπευτική συνθήκη των 12 βημάτων, παρίσταντο σε συναντήσεις αυτοβοήθειας 12 βημάτων σε σημαντικά υψηλότερα επίπεδα, κατά το τέλος της ενεργής (διάρκειας 6 μηνών) θεραπευτικής φάσης (Weiss, Griffin, Gallop, Onken, et al., 2000). Κάτι που είχε ενδιαφέρον σε αυτή τη μελέτη ήταν ότι ενώ όλοι οι ασθενείς ήταν εξαρτημένοι από την κοκαΐνη πήγαν κυρίως στους ΑΑ και στους ΝΑ. Μία πιθανή εξήγηση για αυτό είναι ότι οι ΚΑ είναι μία καινούργια κοινότητα, με λιγότερες συναντήσεις διαθέσιμες, ενώ οι ΝΑ είναι διαθέσιμοι ευρύτερα και συμπεριλαμβάνουν στα μέλη τους ανθρώπους που χρησιμοποιούν κάθε είδους ουσίες, κάνοντας δεκτούς εξαρτημένους χρήστες κοκαΐνης, άλλων ναρκωτικών και αλκοόλ. Επιπρόσθετα, πολλοί συμμετέχοντες είχαν ταυτόχρονα προβλήματα με τη χρήση αλκοόλ και έτσι νομιμοποιούνταν να συμμετέχουν στους ΑΑ και να βρίσκουν αυτή τη συμμετοχή σχετική με το πρόβλημά τους και ωφέλιμη. Επομένως, μία πολύ σημαντική συνέπεια αυτού του ευρήματος είναι ότι, μολονότι η αρχικά επιλεγμένη ουσία μπορεί να μην ταιριάζει ακριβώς με αυτή στην οποία είναι επικεντρωμένη μία κοινότητα 12 βημάτων, το γενικό προφίλ της χρήσης που έχει ένα άτομο, μπορεί να σημαίνει ότι είναι δυνατό να ωφεληθεί από τη συμμετοχή του εκεί.

3.5. Μελέτες αποτελεσματικότητας

Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, οι τυχαιοποιημένες υψηλά ελεγχόμενες έρευνες, στοχεύουν στο να εξαλείψουν πιθανές απειλές για την εσωτερική συνέπεια και γι’ αυτό κάνουν δυνατές τις ερμηνείες αιτίας-αποτελέσματος για τις επιδράσεις της θεραπείας. Ωστόσο, εξαιτίας των αυστηρών πρωτοκόλλων, του υψηλού επιπέδου συμπληρωματικής εκπαίδευσης του προσωπικού, της προσοχής που δινόταν στους ασθενείς (συμπεριλαμβανομένων των μεγάλης διάρκειας αξιολογήσεων), αλλά και των κριτηρίων αποκλεισμού πολλών συμμετεχόντων, η δυνατότητα να γενικεύσει κανείς τα αποτελέσματα στην αληθινή ζωή είναι περιορισμένη. Μία άλλη μελέτη για την αποτελεσματικότητα, συμπληρωματική στο υψηλά ελεγχόμενο σχέδιο έρευνας για την αποδοτικότητα του Project MATCH και στις συνεργατικές έρευνες για την κοκαΐνη, διεξήχθη από το Department of Veterans Affairs (Ouimette et al., 1997). Αυτή η νατουραλιστική έρευνα συμπεριέλαβε όλους τους ασθενείς που βρίσκονταν σε συνηθισμένες θεραπείες για ΔΚ0, εκτός από 64 γυναίκες, εξαιτίας χαμηλού ποσοστού τους στους VA. Σε αυτή τη μελέτη για την αποτελεσματικότητα 15 προγραμμάτων θεραπείας ΔΚ0 για εσωτερικούς VA ασθενείς, 5 από τα οποία ήταν 12 βημάτων, 5 γνωστικά-συμπεριφορικά και 5 εκλεκτικά ως προς τη φιλοσοφία και την πρακτική του προγράμματος τους, οι ασθενείς που συμμετείχαν στα προγράμματα των 12 βημάτων ήταν πιο πιθανό να απέχουν από την ουσία κατά τον επανέλεγχο, μετά από ένα χρόνο, απ’ ότι αυτοί που είχαν συμμετάσχει σε γνωστικά-συμπεριφορικά ή εκλεκτικά προγράμματα. Επιπρόσθετα, η εμπλοκή των ασθενών σε ομάδες αυτοβοήθειας κατά την περίοδο επανελέγχου συνδεόταν με καλύτερα αποτελέσματα όσον αφορά τη χρήση αλκοόλ/ναρκωτικών ουσιών και στην ψυχοκοινωνική διάσταση, ανεξάρτητα από τον τύπο του προγράμματος που τους παρείχε θεραπεία. Αν και την καλύτερη έκβαση την είχαν οι ασθενείς που είχαν παραστεί σε συναντήσεις αυτοβοήθειας ως συμπλήρωμα στη συμμετοχή τους σε μεταθεραπευτικές ομάδες (Quimette, Moos, & Finney, 1998), η συμμετοχή και η εμπλοκή στην αυτοβοήθεια ήταν πιο ισχυρά συσχετισμένες με τα συγκεκριμένα αποτελέσματα, απ’ ότι ήταν η εμπλοκή στις μεταθεραπευτικές ομάδες, για τους ασθενείς που είχαν δεχθεί θεραπεία 12 βημάτων, ακόμη κι όταν εξισώθηκαν ως προς δημογραφικούς, κλινικούς παράγοντες, αλλά και ως προς την ουσία που χρησιμοποιούσαν, παράγοντες που προκαλούσαν δυσκολίες. Παρόμοια ευρήματα προέκυψαν από μία υπο-ομάδα 927 εξαρτημένων από κοκαΐνη ασθενών, στις Εθνικές Έρευνες για τις θεραπείες για την Κατάχρηση Ουσιών (National Drug Abuse Treatment Studies, DATOS), που συμπεριέλαβαν προγράμματα με εξωτερικούς ασθενείς, βραχεία προγράμματα με εσωτερικούς ασθενείς, καθώς και προγράμματα διαμονής. Μία ελάχιστη συμμετοχή, δύο φορές την εβδομάδα κατά μέσο όρο, σε συναντήσεις αυτοβοήθειας 12 βημάτων κατά την περίοδο επανελέγχου, συνδέθηκε με σημαντικά μειωμένη πιθανότητα υποτροπής κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου (Etheridge, Craddock, Hubbard, & Rounds- Bryant, 1999).

Πρέπει να σημειωθεί εδώ, ότι εκείνοι που παρείχαν θεραπεία και οι ασθενείς σε αυτές τις μελέτες δημιούργησαν στενές σχέσεις μέσα στα θεραπευτικά προγράμματα, με πιθανές επιπτώσεις για τη συσχέτιση μεταξύ των ομάδων και για τη στατιστική υπόθεση περί ανεξαρτησίας των παρατηρήσεων. Το ιεραρχικό γραμμικό μοντέλο είναι ο ιδανικός τρόπος να αναλυθούν αυτού του είδους τα δεδομένα, αλλά σπάνια χρησιμοποιείται, αφού πολλοί ερευνητές το αγνοούν και η διαδικασία απαιτεί πολύ αξιόπιστες μετρήσεις. Στο βαθμό που εμφανίστηκε μία έλλειψη ανεξαρτησίας των παρατηρήσεων σε αυτές τις έρευνες (π.χ, η συσχέτιση μεταξύ των ομάδων είναι υψηλή) οι εκτιμήσεις για τις παραμέτρους του πληθυσμού θα είναι υπερ- ή υπό-εκτιμημένες.

Μία περαιτέρω έρευνα από τους McKellar, Stewart, και Humphreys (2003) που παρακολούθησε για δύο χρόνια 2319 αντρες ασθενείς, που βρίσκονταν σε εντατική θεραπεία για ΔΚΟ, εκτίμησε ότι υπάρχουν αιτιακές συνδέσεις μεταξύ της εμπλοκής στους ΑΑ και της έκβασης της χρήσης ουσιών με τη βοήθεια του μοντέλου δομικής εξίσωσης. Τα ευρήματα επιβεβαίωσαν την εκτίμηση για αιτιακές συνδέσεις, αφού εξισώθηκαν παράγοντες σχετικοί με την κινητοποίηση των ασθενών για αποχή, το επίπεδο της παράλληλης ψυχοπαθολογίας και δημογραφικοί παράγοντες, π.χ., ότι η εμπλοκή στους ΑΑ οδηγεί σε καλύτερα αποτελέσματα. Μικρότερες, ημιπειραματικές μελέτες έγιναν επίσης πρόσφατα. Οι Fiorentine και Hillhouse (2000) παρακολούθησαν για οχτώ μήνες 360 εξωτερικούς ασθενείς, πελάτες υπηρεσιών για την αντιμετώπιση της κατάχρησης ουσιών. Βρήκαν ότι, αυτοί που συμμετείχαν ταυτόχρονα στη θεραπεία ως εξωτερικοί ασθενείς και στην αυτοβοήθεια 12 βημάτων, είχαν υψηλότερα ποσοστά αποχής από αυτούς που συμμετείχαν μόνο στη θεραπεία ή την αυτοβοήθεια. Επομένως, σε αυτό τον πληθυσμό, ο συνδυασμός της μετα-τη-φροντίδα υγείας/εξωτερικής θεραπείας και της δραστηριοποίησης στην αυτοβοήθεια έφερε καλύτερα αποτελέσματα. Παρόμοια, οι Miller, Ninonuevo et al. (1997) βρήκαν ότι η συμμετοχή στους ΑΑ κατά τον πρώτο χρόνο μετά τη θεραπεία, ήταν η μοναδική αιτία για το 14% της απόκλισης στη χρήση ουσιών ανάμεσα στους εξωτερικούς ασθενείς, αφού εξισώθηκαν παράγοντες σχετικοί με την κατάσταση των συμμετεχόντων πριν τη θεραπεία, κατά τη διάρκειά της και μετά από αυτή. Σε μία μελέτη των Morgenstern, Labouvie, McCrady, Kahler και Frey (1997), η συμμετοχή του δείγματος στους ΑΑ, μετά τη θεραπεία που έλαβαν ως εξωτερικοί ασθενείς, προέβλεπε καλύτερα αποτελέσματα μετά από 1 ή 5 μήνες, αφού εξισώθηκαν άλλοι πιθανοί παράγοντες, σχετικοί με τη θεραπεία και τα συμπτώματα, καθώς και δημογραφικοί παράγοντες.

Μία μακρόχρονη μελέτη, που εξέτασε τη μεμονωμένη επίδραση της συμμετοχής στους ΑΑ στην έκβαση της πόσης αλκοόλ, για 466 προβληματικούς πότες, συνέκρινε 4 ομάδες ατόμων, που είχαν επιλέξει ελεύθερα: α) καμία θεραπεία, β) μόνο ΑΑ, γ) μόνο επαγγελματική θεραπεία, ή δ) επαγγελματική θεραπεία σε συνδυασμό με ΑΑ (Timko et al., 2000). Συγκρινόμενοι με την ομάδα που δε δέχθηκε θεραπεία, αυτοί που δέχθηκαν μόνο επαγγελματική θεραπεία ή συμμετείχαν μόνο στους ΑΑ είχαν περισσότερες πιθανότητες να απέχουν από το ποτό κατά τους επανελέγχους που έγιναν σε 1, 3 και 8 χρόνια. Η ομάδα που συμμετείχε μόνο στους ΑΑ ήταν πιο πιθανό να απέχει στους επανελέγχους του 1 και των 3 χρόνων, απ’ ότι η ομάδα της επαγγελματικής θεραπείας, ενώ είχαν τις ίδιες πιθανότητες στον επανέλεγχο των 8 χρόνων. Επιπρόσθετα, η ομάδα που συμμετείχε μόνο στους ΑΑ ήταν το ίδιο πιθανό να απέχει στους επανελέγχους των 1, 3 και 8 χρόνων, συγκρινόμενη με την ομάδα που είχε λάβει επαγγελματική θεραπέια και συμμετείχε και στους ΑΑ. Επομένως, οι άνθρωποι που διαλέγουν να «το περάσουν μόνοι τους», φαίνεται λιγότερο πιθανό να δείξουν βελτίωση, ενώ αυτοί που διαλέγουν να συμμετάσχουν μόνο στους ΑΑ δείχνουν να πηγαίνουν τουλάχιστο τόσο καλά όσο κι αυτοί που διαλέγουν επαγγελματική θεραπεία.

Μολονότι οι συσχετιστικές έρευνες από τη φύση τους αποκλείουν ξεκάθαρες ερμηνείες αιτίας-αποτελέσματος, οι πιο πρόσφατες έρευνες που ανασκοπήθηκαν εδώ, πραγματοποιήθηκαν με μεγαλύτερη αναλυτική ακρίβεια, αντιμετωπίζοντας πολλές από τις κριτικές που δέχθηκαν από προηγούμενες ανασκοπήσεις, που αναφέρθηκαν παραπάνω. Αυτές αναφέρονταν, ανάμεσα στα άλλα, στην έλλειψη προοπτικού σχεδιασμού και σταθμισμένων μετρήσεων, καθώς και στην έλλειψη ελέγχου «τρίτων μεταβλητών», όπως είναι τα ελάχιστα επίπεδα χρήσης της ουσίας ή η σοβαρότητα της χρήσης. Αν και οι συσχετιστικές μελέτες είναι μόνο ένα μέρος της βάσης δεδομένων, αποτελούν ένα σημαντικό κομμάτι, ειδικά όταν διεξάγονται προσεκτικά. Όταν τα στοιχεία που δίνουν οι έρευνες για την αποτελεσματικότητα και την αποδοτικότητα ιδωθούν συνδυαστικά, προκύπτει με συνέπεια ότι η εμπλοκή σε αυτές τις οργανώσεις έχει ευεργετική επίδραση ως προς διάφορες διαστάσεις – όπως αυτή της χρήσης της ουσίας και η ψυχοκοινωνική- όταν μετρούνται σε διάφορες χρονικές στιγμές.

Παρά τη δραματική βελτίωση της μεθοδολογικής ακρίβειας, με προοπτικούς σχεδιασμούς, πολυπαραγοντικές σταθμισμένες μετρήσεις και καλά ελεγχόμενες αναλύσεις, η υπάρχουσα βάση δεδομένων (παρόλο που σήμερα είναι πιο πλούσια, συμπεριλαμβάνοντας κι άλλα είδη ουσιών, καθώς και άλλες κοινότητες, όπως οι ΝΑ) ακόμα περιορίζεται σε μεγάλο βαθμό στη μελέτη κυρίως ατόμων εξαρτημένων από αλκοόλ και των ΑΑ. Πολύ λίγα ξέρουμε για την ειδική επίδραση των υπόλοιπων ομάδων αυτοβοήθειας, που είναι κυρίως επικεντρωμένες σε διαφορετικές ουσίες και εξαπλώνονται όλο και περισσότερο, όπως οι ΟΑ και οι ΝΑ.

Συνοψίζοντας, οι ευεργετικές επιδράσεις που βρέθηκε ότι έχει η εμπλοκή στους ΑΑ, από τις φτωχότερης ποιότητας έρευνες που προηγήθηκαν (π.χ., βλ. ΕππεΚ θΣ θί., 1993), επιβεβαιώθηκαν και από πιο πρόσφατες, πιο σωστές μεθοδολογικά έρευνες, που, σε συνδυασμό με τις πρώτες, δείχνουν ισχυρά ότι η εμπλοκή στις ομάδες αυτοβοήθειας -όπως οι ΑΑ- είναι βοηθητική και οδηγεί σε καλύτερα αποτελέσματα για τους ασθενείς.

3.6 Σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας: η μείωση του κόστους φροντίδας υγείας

Η προηγούμενη έλλειψη καλά σχεδιασμένων ερευνών για τις θεραπείες ΔΚΟ και για τους ΑΑ, προ κάλεσε σοβαρή ανησυχία για τη σχέση κόστους-αποδοτικότητας των επίσημων θεραπειών για ΔΚΟ (Peele, 1990). Ενώ πλήθαιναν οι πολιτικές για την εξοικονόμηση χρημάτων και τη διαχείριση της φροντίδας υγείας, το θέμα κόστους-αποτελεσματικότητας κατέληξε το πιο σημαντικό απ’ όλα. Μία μεγάλης κλίμακας έρευνα εξέτασε αν η αυξημένη συμμετοχή στους ΑΑ και η θεραπεία για το αλκοόλ, για μία περίοδο μεγαλύτερη των 10 ετών, θα μπορούσε να είναι η αιτία για τη μείωση στα επίπεδα κίρρωσης του ήπατος και θνησιμότητας, στο Οντάριο του Καναδά. Τα ευρήματα αποκάλυψαν ότι οι παρατηρούμενες σχετικές μειώσεις, μπορούσαν εξολοκλήρου να αποδοθούν στην αύξηση συμμετοχής στη θεραπεία και στους ΑΑ. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, η αύξηση συμμετοχής στους ΑΑ και στις θεραπείες για τη διαταραχή κατάχρησης αλκοόλ είναι εξολοκλήρου υπεύθυνη για όλες τις μειώσεις στους θανάτους και για το 40% των εισαγωγών για κίρρωση του ήπατος (Smart και Mann, 1993). Παρ’ ότι το κόστος φροντίδας υγείας δεν μετρήθηκε αναλυτικά σε αυτή τη μελέτη, οι συνέπειές της για τη μείωση του κόστους της φροντίδας υγείας είναι ουσιαστικής σημασίας.

Άλλες έρευνες έδειξαν ότι η εμπλοκή σε ομάδες αυτοβοήθειας μπορεί να μειώσει το κόστος της φροντίδας υγείας. Μία προοπτική μελέτη, που κράτησε 3 χρόνια, από τους Humphreys και Moos (1996), βρήκε ότι οι προβληματικοί πότες που διάλεξαν να συμμετάσχουν μόνο στους ΑΑ, είχαν συνολικό κόστος θεραπείας 45% χαμηλότερο από αυτούς που διάλεξαν να κάνουν θεραπεία ως εξωτερικοί ασθενείς, ενώ η έκβαση ήταν ίδια και για τις δύο ομάδες. Δεν υπήρξε αρχική θεραπευτική συνθήκη, επομένως αυτή η διαφορά αντικατοπτρίζει μόνο το κόστος θεραπείας κατά τον επανέλεγχο των 3 χρόνων. Μία άλλη έρευνα, από τους Humphreys και Moos (2001), που χρησιμοποίησε ένα ετερογενές δείγμα αποστράτων, που λάμβαναν θεραπεία για ΔΚΟ, βρήκε ότι, αυτοί που συμμετείχαν σε προγράμματα θεραπείας των 12 βημάτων είχαν σημαντικά μεγαλύτερη εμπλοκή σε ομάδες αυτοβοήθειας των 12 βημάτων κατά τον επανέλεγχο, συγκρινόμενοι με ασθενείς που συμμετείχαν σε προγράμματα CBT. Οι ασθενείς με θεραπεία CBT, που συνέχιζαν τις επισκέψεις στις υπηρεσίες υγείας ως εξωτερικοί ασθενείς, μετά το πέρας της θεραπείας τους, ήταν κατά μέσο όρο διπλάσιοι από τους ασθενείς των 12 βημάτων και επίσης λάμβαναν φροντίδα υγείας ως εσωτερικοί ασθενείς για σημαντικά περισσότερες μέρες, σε σχέση με την ψυχιατρική/ΔΚΟ κατάστασή τους, καταλήγοντας σε 64% μεγαλύτερο ετήσιο κόστος για τα CBT προγράμματα. Αντίθετα, η έκβαση της ψυχιατρικής κατάστασης ή της χρήσης ουσιών ήταν παρόμοια για τις δύο ομάδες, εκτός από το ότι οι ασθενείς που συμμετείχαν σε προγράμματα θεραπείας των 12 βημάτων είχαν υψηλότερα ποσοστά αποχής κατά τον επανέλεγχο (45,7%, έναντι 36,2%). Τα ευρήματα για τη δυνατότητα εξοικονόμησης χρημάτων για τα συστήματα φροντίδας υγείας αποτελούν πρόκληση, αλλά απαιτείται περαιτέρω έρευνα για να καθορίσει επακριβώς κάτω από ποιες συνθήκες μπορούν οι ομάδες αυτοβοήθειας να λειτουργήσουν ως επαρκές υποκατάστατο της επαγγελματικής φροντίδας, χωρίς να επηρεάσουν αρνητικά τα αποτελέσματα για τους ασθενείς. Ορισμένες υπο-ομάδες ασθενών, για παράδειγμα, μπορεί να προσαρμόζονται με περισσότερη ετοιμότητα και να απολαμβάνουν μεγαλύτερα οφέλη από τις ομάδες αυτοβοήθειας απ’ ότι άλλοι, ενώ μερικοί ασθενείς μπορεί να χρειάζονται μεγαλύτερη επαγγελματική προσοχή. Για να δώσουμε έμφαση σε αυτό το σημείο, ακολούθως εξετάζονται στοιχεία που αφορούν πιθανούς ενδιάμεσους παράγοντες για τις ωφέλειες της αυτοβοήθειας.

4. Για ποιους οι ομάδες αυτοβοήθειας δεν είναι καθόλου ή είναι μόνο κατά ένα μέρος βοηθητικές;

Έχουν προκύψει κλινικά ερωτήματα για συγκε­κριμένες οργανώσεις αυτοβοήθειας, σχετικά με το ποιος ταιριάζει ως μέλος σε ποια ομάδα. Για παρά­δειγμα, μπορούν τα άτομα με ΔΚΟ, που έχουν ταυτόχρονα και άλλη ψυχιατρική διαταραχή να ωφεληθούν από τις ομάδες αυτοβοήθειας των 12 βημάτων; Αυτή η ενότητα εξετάζει τα δεδομένα που αφορούν τέσσερις περιοχές ενδιαφέροντος: την ψυχιατρική συνοσηρότητα, τη θρησκευτικότητα, το φύλο και την ηλι­κία (τις νεαρές ηλικίες).

• Ψυχιατρική συνοσηρότητα

Μελέτες στο γενικό πληθυσμό, όπως και σε κλι­νικά δείγματα, έχουν αποκαλύψει ότι οι ΔΚΟ συχνά συνεμφανίζονται με ψυχιατρικές ασθένειες (π.χ. με διαταραχές συναισθήματος, άγχους, ψυχωτικές και προσωπικότητας· Kessler et al., 1996, 1997· Mowbray et al., 1995· RachBeisel, Scott, και Dixon, 1999). Ενώ η ποιότητα και η ποσότητα των συνδυα­στικών επαγγελματικών υπηρεσιών που παρέχουν θεραπεία και είναι σχεδιασμένες να απευθύνονται ταυ­τόχρονα και στους δύο τύπους των διαταραχών, έχει αυξηθεί, έχουν προκύψει ανησυχίες σχετικά με το πόσο ταιριάζουν στους ασθενείς με διπλή διάγνωση οι ομάδες αυτοβοήθειας των 12 βημάτων, όπως οι ΑΑ (π.χ., Laudet, Magura, Vogel, και Knight, 2000a, 2000b). Κάποια εμπόδια που έχουν αναφερθεί συμπεριλαμβάνουν την πιθανολογούμενη αντίθεση κά­ποιων μελών των ομάδων 12 βημάτων σε άτομα που παίρνουν ψυχοτρόπα φάρμακα· ωστόσο, τα ερευ­νητικά δεδομένα είναι ανεπαρκή. Μία ερευνητική έκ­θεση αναφέρει ότι η πλειοψηφία (86%) ενός δείγμα­τος 277 μελών ΑΑ πιστεύει ότι η χρήση φαρμάκων που έχει σκοπό να μειώσει τον κίνδυνο υποτροπής (π.χ., daltrexone, disulfiram) είναι μία καλή ιδέα, ή ότι ίσως να είναι μία καλή ιδέα. Ωστόσο, 29% των με­λών του δείγματος δήλωσαν ότι αυτοί οι ίδιοι είχαν υποστεί πιέσεις να σταματήσουν να παίρνουν φάρ­μακα του ενός ή του άλλου είδους (Rychtarik, Connors, Dermen, και Stasiewicz, 2000). Ένας άλ­λος σχετικός περιορισμός είναι η αβεβαιότητα και η σύγχυση των συμμετεχόντων στα 12 βήματα, σχετι­κά με το ποια κλινικά σύνδρομα απαιτούν επαγγελ­ματική θεραπεία αντίθετα με άλλες υποκλινικές καταστάσεις που είναι πιθανότερο να αντιμετωπίζονται με την εφαρμογή των 12 βημάτων.

Κάποιες αρχικές μελέτες δείχνουν ότι η συμμε­τοχή ασθενών με διπλή διάγνωση σε παραδοσιακές ομάδες αυτοβοήθειας που εστιάζονται στις ουσίες και τα αποτελέσματα που θα έχουν, μπορεί να κυμαίνο­νται ανάλογα με το είδος της δεύτερης διάγνωσης. Μία μεγάλη και σε βάθος χρόνου ισλανδική έρευνα (Ν=351) βρήκε παρόμοια ποσοστά συμμετοχής στους ΑΑ για όλες τις διπλές διαγνώσεις, εκτός από τους ανθρώπους με διάγνωση σχιζοφρένειας, οι οποίοι συμμετείχαν λιγότερο συχνά (Tomasson και Vaglum, 1998). Παρόμοια, μία μελέτη των Noordsy, Schwab, Fox, και Drake (1996) σε εξωτερικούς ασθενείς, που υπέφεραν από διαταραχές ψυχωτικής φύσης και εξάρτηση από ουσίες, δε βρήκε στοιχεία για τυχόν ωφέλιμα αποτελέσματα από την εμπλοκή σε ομάδες 12 βημάτων, στον επανέλεγχο των 4 χρόνων, αν και το μέγεθος του δείγματος ήταν μικρό (n=18).

Οι Kelly, McKellar, και Moos (2003) βρήκαν ότι, σε σύ­γκριση με ασθενείς ΔΚΟ χωρίς ψυχιατρική διάγνω­ση, οι ασθενείς με διαταραχή μείζονος κατάθλιψης (ΔΜΚ) και ΔΚΟ είχαν μικρότερη κοινωνική εμπλοκή σε κοινότητες αυτοβοήθειας απ’ ότι οι ασθενείς χωρίς διπλή διάγνωση και προοδευτικά αποκόμισαν λιγότερες ωφέλειες από τις παραδοσιακές ομάδες 12 βημάτων, κατά τον επανέλεγχο των 2 χρόνων, παρά την παρόμοια συμμετοχή τους στην αυτοβοήθεια. Αντί­θετα, οι Quimette et al. (2001), χρησιμοποιώντας την ίδια ομάδα δεδομένων, βρήκαν ότι οι ασθενείς με συνοσηρότητα Διαταραχής Κατάχρησης Ουσιών (ΔΚ0) και Διαταραχής Μετατραυματικού Στρες (ΔΜΤΣ) συμμετείχαν και ωφελήθηκαν από τις ομάδες 12 βη­μάτων όσο και οι ασθενείς που είχαν μόνο ΔΚ0. Μία άλλη έρευνα από τους Bogenschutz και Akin (2000) βρήκε ότι οι σοβαρά ψυχικά ασθενείς, που είχαν ταυ­τόχρονα ΔΚ0, συμμετείχαν σε ομάδες αυτοβοήθειας σε ποσοστό παρόμοιο με του γενικού πληθυσμού που λάμβανε θεραπεία για εξαρτήσεις, αλλά ανέφεραν ότι είχαν περισσότερες δυσκολίες στις συναντήσεις, που προέρχονταν από την επιπλέον διαταραχή. Επομένως, συγκεκριμένες υπο-ομάδες με διπλή διάγνωση μπο­ρεί να διαφέρουν στα επίπεδα της συμμετοχής, της εμπλοκής και των ωφελειών που αποκομίζουν, όμως τα δεδομένα για το θέμα είναι προς το παρόν περιορισμένα, ειδικά αν λάβει κανείς υπόψη την ευ- ρεία αλληλοεπικάλυψη των διαγνώσεων των ΔΚ0 και των άλλων διαγνώσεων του Άξονα I.

Έχουν αρχίσει να εμφανίζονται ομάδες αυτοβοή­θειας που είναι ειδικά σχεδιασμένες για ασθενείς με διπλή διάγνωση (π.χ., Double Trouble in Recovery [Διπλό Πρόβλημα στην Ανάρρωση], Dual Recovery Anonymous [Ανώνυμοι σε Διπλή Ανάρρωση], ) και μπορούν να αποτελέσουν μία πιο ταιριαστή λύση (Vogel, Laudet, και Magura, 1998). Επειδή η ανοχή της φαρμακευτικής αγωγής είναι κρίσιμης σημασίας για τη θεραπεία των ψυχικών ασθενειών, η ιδιαίτε­ρη προσοχή και η υποστήριξη αυτής της ανοχής, στο πλαίσιο της αυτοβοήθειας για τις διπλές διαγνώσεις είναι μάλλον σημαντική. Μία μελέτη των Magura, Laudet, Mahmood, Rosenblum, και Knight (2002), με 240 άτομα διπλής διάγνωσης, που συμμετείχαν στις συναντήσεις των Double Trouble in Recovery, βρήκε ότι, σε αντίθεση με τη συμμετοχή σε άλλες συ­ναντήσεις 12 βημάτων, η σταθερή παρουσία στους Double Trouble in Recovery συνδέθηκε με καλύτερη ανοχή της φαρμακευτικής αγωγής, ακόμη κι όταν εξι­σώθηκαν πιθανώς εμπλεκόμενοι παράγοντες, σχετι­κοί με τη σοβαρότητα της ψυχικής ασθένειας, τα αγ­χογόνα γεγονότα ζωής και την υποστηριζόμενη δια­βίωση οι συμμετέχοντες. Επίσης, η βελτιωμένη ανοχή στα φάρμακα συνδέθηκε με μικρότερη παραμονή υπό νοσηλεία.

Μία τυχαιοποιημένη μελέτη εξέτασε τα αποτελέ­σματα που είχε σε ασθενείς με σοβαρή διπλή διά­γνωση, μία λογικο-συναισθηματική συμπεριφορική θεραπεία (rational-emotive behavior therapy, REBT) για εξωτερικούς ασθενείς και μία θεραπεία 12 βη­μάτων, προσανατολισμένη στην ασθένεια (Penn και Brooks, 2000). Και οι δύο συνθήκες τόνιζαν έντονα την ανάγκη συνεχούς παρουσίας στις ομάδες αυτο­βοήθειας κατά τις συναντήσεις τους, που ακολου­θούσαν τη σχετική φιλοσοφία. Τα αποτελέσματα έδει­ξαν ότι οι συμμετέχοντες στην REBT χρειάζονταν σε μικρότερο βαθμό την ψυχιατρική θεραπεία και ότι λιγότεροι ασθενείς σε αυτή τη συνθήκη χρειάζονταν εσωτερική νοσηλεία, κατά τον επανέλεγχο. Ωστόσο, αυτοί που βρίσκονταν στη θεραπεία των 12 βημάτων έδειξαν μεγαλύτερη βελτίωση στον Κατάλογο για τη Σοβαρότητα της Εξάρτησης (Addiction Severity Index, ASI) ως προς το αλκοόλ, μία μεγαλύτερη μείωση στην αντιλαμβανόμενη ανάγκη τους για θεραπεία από το αλκοόλ, κατά τον επανέλεγχο στους 12 μήνες, κα­θώς και μικρότερη γενική χρήση ουσιών, στον επα­νέλεγχο των 3 μηνών. Μολονότι το μέγεθος του δείγματος ήταν μικρό (n=50), τα αποτελέσματα δεί­χνουν ότι στοιχεία της REBT μπορεί να έχουν πιο ευ­εργετική επίδραση στα ψυχιατρικά συμπτώματα, ενώ η θεραπεία 12 βημάτων μπορεί να έχει πιο θετική επίδραση στην έκβαση της χρήσης ουσιών, για ασθε­νείς με σοβαρή διπλή διάγνωση.

• Θρησκευτικότητα

Δεδομένης της ημι-θρησκευτικής ορολογίας και θεωρίας των ομάδων αυτοβοήθειας 12 βημάτων, κάποιοι κλινικοί και ερευνητές πρότειναν ότι η πα­ραπομπή στις οργανώσεις των 12 βημάτων θα έπρε­πε πρώτα να λαμβάνει υπόψη το θρησκευτικό υπό­βαθρο. Οι πρακτικές οδηγίες που δίνει η Aμεpικανική Ψυχιατρική Εταιρία (American Psychiatric Association, APA, 1995), για παράδειγμα, προτείνουν να μην παραπέμπονται οι μη θρησκευόμενοι άνθρω­ποι σε ομάδες 12 βημάτων. Ωστόσο, η μοναδική με­γάλης κλίμακας, σχετική έρευνα (Winzelberg και Humphreys, 1999) δεν επιβεβαίωσε αυτή την άπο­ψη. Σε ένα δείγμα 3018 αποστράτων αντρών, ο βαθ­μός θρησκευτικότητας δεν επηρέασε τα επίπεδα συμ­μετοχής, ούτε τη σχετική έκβαση χρήσης της ουσίας. Επιπρόσθετα, μία από τις παρεμφερείς υποθέσεις που διατύπωσε η Project MATCH ήταν ότι οι συμμετέχο­ντες με υψηλή θρησκευτικότητα θα τα πήγαιναν κα­λύτερα στην TSF. Ωστόσο, ο βαθμός θρησκευτικότη­τας δεν αλληλεπίδρασε με τον προσανατολισμό αυ­τής της θεραπείας, όσον αφορά στην πόση αλκοόλ- οι ασθενείς με χαμηλή θρησκευτικότητα τα πήγαν τό­σο καλά, όσο και αυτοί που βρίσκονταν ψηλά σε αυ­τή τη διάσταση (Connors, Tonigan, και Miller, 2001). Μία μελέτη των Brown, O’Grady, Farrell, Flechner, και Nurco (2001), σε ένα δείγμα 153 ατόμων με δια­ταραχές χρήσης ουσιών, δε βρήκε καμία σύνδεση μεταξύ εμπλoκής σε θέματα θρησκείας και συχνότητας συμμετοχής στα 12 βήματα. Χρειάζεται περαιτέρω έρευνα, για να καθoριστεí αν η θρησκευτικότητα αλληλεπιδρά με to εíδoς της φιλoσoφíας της αυτοβoήθειας -για παράδειγμα, αν οι μη θρησκευóμενoι άνθρωπoι ßιώνoυν καλύτερα απoτελέσματα σε oμά δες χωρίς ημι-θρησκευτικό υπóßαθρo (π.χ., SMART Recovery).

• Γυναίκες

Υπάρχει έλλειψη πληρoφoριών σχετικά με τη συμμετοχή των γυναικών σε όλα τα είδη των oμάδων αυτoβoήθειας και των συνεπειών της. Στη μετα-αναλυτική επισκόπηση από τους Emrick et ai. (199S), oι γυναίκες υπoεκπρoσωπoύνταν σε τεράστιο βαθ­μό. Ο μέσoς óρoς του μεγέθoυς του δεíγματoς για τους άντρες ήταν 116, ενώ για τις γυναίκες ήταν 9. Αυτή η ανισότητα είναι αξιοπρόσεκτη, δεδoμένoυ ότι oι γυναίκες σταθερά απoτελούν το ένα τρíτo περίπου των μελών των AA (AA, 1999) και το ένα τρίτο περíπoυ των εισαγωγών για ΔΚΟ (Substance Abuse and Mentai Heaith Services Administration [SAMHSA], 2002). Kάπoιoι έχoυν εκφράσει ανησυ­χίες για το αν ταιριάζoυν στις γυναίκες oι oργανώσεις των 12 βημάτων εξαιτίας της έμφασης πoυ δίνουν τα 12 βήματα στην «αδυναμία», καθώς και της μειοψηφικής θέσης των γυναικών μέσα σε αυτές, πράγμα πoυ καθιστά συγκεκριμένα γυναικεία θέματα δύσκoλo να συζητηθούν. Míα παρóμoια υπόθεση της Project MATCH, σχετική με αυτές τις ιδέες, ήταν ότι oι γυναίκες θα τα πήγαιναν καλύερα στη CBT, παρά στην TSF, εν μέρει εξαιτίας της έμφασης πoυ δίνει η πρώτη στο να αντιμετωπίζει το αρνητικό συναίσθη­μα, το oπoío έχει βρεθεί πως έχoυν συχνότερα oι γυ­ναίκες, και αυτό να αυξάνει την αυτοεκτίμηση και την αυτεπάρκεια περισσóτερo, παρά να τωνίζει την έλλειψη δύναμης (Dei Boca και Mattson, 2001). Ωστόσο, δε βρέθηκε συσχέτιση φúλoυ-θεραπεíας. Στην πραγματικότητα, oι γυναίκες συμμετείχαν στις συνα­ντήσεις AA τόσο συχνά όσο και oι άντρες, στη συν­θήκη των εξωτερικών ασθενών. Ως πρoς τους πε­λάτες πoυ είχαν τελειώσει τη θεραπεία, oι γυναίκες παρíσταντo σε σημαντικά περισσότερες συναντήσεις AA και ανέφεραν ένα μεγαλύτερo βαθμό εμπλoκής από τους άντρες. Eπoμένως, παρά τις αρχικές εκεί­νες ανησυχίες, oι γυναίκες μπoρεí στην πραγματικό­τητα να ενσωματώνται πιo εύκολα από τoυς άντρες στoυς AA, όπως και να απoλαμβάνoυν ακριβώς τις ίδιες ωφέλειες.

Παρόμοια, μία μελέτη που εξέτασε τις προτιμή­σεις ως προς τη χρήση υπηρεσιών θεραπείας για αλ­κοόλ και τη συμμετοχή στους ΑΑ, για τον πληθυσμό των Η.Π.Α., ανάμεσα στο 1979 και το 1990, ανέφερε ότι από τις γυναίκες που είχαν ψάξει οποιουδήποτε είδους βοήθεια για κάποιο πρόβλημα με το αλκοόλ κατά το 1990, το 80% (ενώ στους άντρες το 60%) εί­χε αναζητήσει τους ΑΑ, ένα ποσοστό αυξημένο κατά 20% σε σύγκριση με το 1979, οπότε η συμμετοχή τους ήταν 60% (Weisner, Greenfield, και Room, 1995). Δεν γίνεται σαφές από αυτές τις μελέτες σε ποιο βαθμό οι γυναίκες συμμετέχουν σε ομάδες μό­νο γυναικών, οι οποίες όλο και αυξάνονται και ίσως μάλιστα να αλλάζουν την πιθανότητα παρουσίας και εμπλοκής των γυναικών σε αυτές. Επιπλέον, δεν εί­ναι ξεκάθαρο αν άλλες οργανώσεις ειδικές για τις γυναίκες και τις ανάγκες τους, όπως η WFS, μπορεί να είναι πιο ωφέλιμες για τις γυναίκες.

• Νέοι

Όπως και στο σύστημα θεραπείας ΔΚΟ για ενήλι­κες, έτσι και η θεραπεία ΔΚΟ για νέους βασίζεται κυ­ρίως σε προσεγγίσεις 12 βημάτων (Bukstein, 1995). Περίπου 125.000 νέοι μπαίνουν σε θεραπεία κάθε χρόνο στις Ηνωμένες Πολιτείες (National Institute of Alcohol Abuse and Alcoholism [NIAAA] και NIDA, 1995). Ωστόσο, ποιοτικές και ποσοτικές διαφορές με­ταξύ ενηλίκων και εφήβων, σχετικές με τις ΔΚΟ, μπο­ρεί να σημαίνουν ότι μία προερχόμενη από ενηλί­κους προσέγγιση 12 βημάτων, δεν μπορεί να υποσχεθεί πολλά (Kelly, Myers, και Brown, 2000). Για παράδειγμα, ακόμη κι αν οι έφηβοι είναι κινητοποιημένοι να συμμετάσχουν σε ομάδες 12 βημάτων, η σύνθεση των ομάδων από ενηλίκους κυρίως, μπο­ρεί να παρεμποδίσει την ταύτισή τους με την ομάδα και να αποθαρρύνει τη συνεχή συμμετοχή και ενσω­μάτωση. Δημογραφικά στοιχεία από την τελευταία τριετή έκθεση των ΑΑ (ΑΑ Membership Survey, 1998) αποκάλυψε ότι η μέση ηλικία των μελών τους είναι τα 45 έτη και ότι μόνο το 2% είναι κάτω από 21. Οι νέοι που συμμετέχουν στις συναντήσεις μπορεί να έχουν χαμηλότερη αντιλαμβανόμενη ομοιότητα με τα υπόλοιπα μέλη (Vik, Grizzle, και Brown, 1992) και να δυσκολεύονται να ταυτιστούν με ζητήματα κεντρι­κής (π.χ., η σοβαρότητα της εξάρτησης από την ου­σία) ή περιφερειακής (π.χ., ανησυχία για την εργα­σία, συζυγικές σχέσεις) σημασίας για την ανάρρωση των ενηλίκων. Συνεπώς, το μοίρασμα συγκεκριμέ­νων εμπειριών στις συναντήσεις μεταξύ μεγαλύτε­ρων σε ηλικία μελών, μπορεί να μην εκληφθεί από τους νέους ως βοηθητικό ή σχετικό με τα ζητήματα που αντιμετωπίζουν εκείνοι κατά την ανάρρωση, σε αυτό το στάδιο της ζωής τους. Τα ποσοστά της μη συμμετοχής ή της παραίτησης από τις ομάδες είναι υψηλά στους νέους (Kelly et al., 2000). Περισσότε­ρο ποιοτικά δεδομένα, που αφορούν τις απόψεις των νέων και τις εμπειρίες τους στις ομάδες των 12 βη­μάτων, θα ωφελούσαν τις κλινικές προσπάθειες να διευκολυνθούν προς αυτή την κατεύθυνση.

Η ανασκόπηση των Emrick et al. (1993) δεν βρή­κε καθόλου έρευνες που να εξετάζουν τη συμμετο­χή στους ΑΑ ατόμων κάτω των 21 ετών. Ωστόσο, κά­ποια στοιχεία δείχνουν ότι αυτή θα μπορούσε να εί­ναι βοηθητική. Μία μελέτη των Alford, Koehler, και Léonard (1991) έδειξε ότι η συμμετοχή των εφή­βων στους ΑΑ ή στους ΝΑ μετά τη θεραπεία, συνδε­όταν σημαντικά με τη βελτίωση στην κοινωνική/πο­λιτική παραγωγικότητα και την αποχή από τις ουσίες, στον επανέλεγχο των 2 χρόνων. Επιπρόσθετα, σε δείγματα εφήβων που μελετήθηκαν από τους Brown, Mott, και Myers (1990) και τους Vik et al. (2002), οι νέοι με πιο σοβαρά προβλήματα χρήσης ουσιών συμμετείχαν πιο συχνά και ωφελήθηκαν περισσότε­ρο από την εμπλοκή τους στου ΑΑ και τους ΝΑ. Τέ­λος, μία πολυπαραγοντική έρευνα από τους Hsieh, Hoffman, και Hollister (1998) βρήκε ότι στους 2312 εφήβους που έλαβαν θεραπεία για προβλήματα χρή­σης ουσιών, ως εσωτερικοί ασθενείς, η συμμετοχή σε συναντήσεις 12 βημάτων ήταν ο πιο ισχυρός προ­βλεπτικός παράγοντας για την αποχή από ουσίες, 6 και 12 μήνες μετά τη θεραπεία. Ωστόσο, επειδή οι συ­γκριτικές μελέτες των θεραπειών σε σχέση με τους νέους είναι πολύ σπάνιες, δε μας είναι γνωστό ποι­ες θεραπείες και ποιες οργανώσεις αυτοβοήθειας θα ήταν ενδεδειγμένες.

5. Πώς ή γιατί είναι χρήσιμες οι ομάδες αυτοβοήθειας;

Το αυξανόμενο επιστημονικό ενδιαφέρον έχει εστιαστεί στην κατανόηση της χρησιμότητας ή όχι των ομάδων αυτοβοήθειας, αλλά και στις σχετικές αιτίες. Aντικατoπτρίζοντας τις προόδους στη μεθοδολογία, οι μελέτες έχουν αρχίσει να ρίχνουν φως σε μηχα­νισμούς δράσης που είναι υπεύθυνοι για τις ωφέ­λειες που αποκομίζουν οι συμμετέχοντες στους κόλ­πους των οργανώσεων αυτοβοήθειας. Ως σήμερα, τέτοιες έρευνες για τους ενδιάμεσους παράγοντες ασχολήθηκαν μόνο με οργανώσεις 12 βημάτων.

Οι μεταβλητές που εξετάστηκαν για να εξηγήσουν πώς ή γιατί επιδρούν έτσι οι ομάδες αυτοβοήθειας σαν τους ΑΑ, ήταν ενδοατομικής (π.χ., βαθμός ενερ­γούς συμμετοχής σε κοινότητες 12 βημάτων, αυτεπάρκεια, ή ικανότητα διαχείρισης του προβλήματος] και διυποκειμενικής ή κοινωνικής φύσης. Μία με­λέτη των Morgenstern et al. (1997), που παρακο­λούθησε 100 αλκοολικούς, άντρες και γυναίκες, με­τά το πέρας μίας κλειστής θεραπείας βασισμένης στα 12 βήματα, βρήκε ότι οι θετικές επιδράσεις από την επαφή με τους ΑΑ στην έκβαση της χρήσης ουσιών φάνηκε να διαμεσολαβείται από μία ομάδα κοινών παραγόντων αλλαγής: αυτεπάρκεια, κινητοποίηση και ενεργή διαχείριση του προβλήματος. Μία ακόμη έρευ­να των Connors και Tonigan (2001), που χρησιμο­ποίησε μία υπο-ομάδα από το Project MATCH (n=914), βρήκε ότι η αυξημένη σοβαρότητα της περίπτωσης συνδεόταν, 6 μήνες μετά τη θεραπεία, με μεγαλύτερη εμπλοκή στους ΑΑ, η οποία με τη σειρά της συνδεόταν με περισσότερη αποχή και λιγότερη χρήση ουσιών, στους έξι μήνες που ακολούθησαν. Αυτή η τελευταία συσχέτιση βρέθηκε ότι εξηγείται από την αύξηση στην αυτεπάρκεια. Οι Snow, Pochaska, και Ross (1994) βρήκαν επίσης ότι αυτοί που εμπλέ­κονταν περισσότερο στους ΑΑ ήταν πιο πιθανό να χρη­σιμοποιήσουν διαδικασίες αλλαγής που εστιάζουν στη συμπεριφορά. Επομένως, οι ΑΑ μπορεί να λειτουρ­γούν θετικά, επειδή αυξάνουν ή διατηρούν την κινη­τοποίηση για αποχή και επειδή προάγουν την αυτε­πάρκεια και τις ικανότητες αντιμετώπισης του προ­βλήματος. Οι Humphreys, Mankowski, Moos, και Finney (1999) βρήκαν ότι η ενεργή αντιμετώπιση, όπως και τα δίκτυα φιλίας των ασθενών (π.χ, οι φί­λοι υποστηρίζουν την αποχή) ήταν εν μέρει υπεύθυ­νοι διαμεσολαβητικοί παράγοντες για τα θετικά απο­τελέσματα της συμμετοχής στα 12 βήματα. Σχετικές με αυτό το εύρημα, κάποιες αναλύσεις των δεδομέ­νων του Project MATCH έδειξαν ότι οι εξωτερικοί ασθενείς με υψηλότερη στήριξη ως προς την πόση αλκοόλ από τα κοινωνικά τους δίκτυα, κατά την έναρ­ξη της θεραπείας, είχαν καλύτερα αποτελέσματα με την TSF, παρά με τη ΜΕΤ, ένα αποτέλεσμα που δια- μεσολαβήθηκε από την εμπλοκή στα 12 βήματα.

Μία ακόμα έρευνα για τις ενδιάμεσες μεταβλητές από τους Kelly et al. (2002) μελέτησε το βαθμό στον οποίο τα αποτελέσματα που είχαν στους νέους τα προγράμματα 12 βημάτων εξηγούνταν από τις συ­μπεριφορές μέσα σε αυτά. Έφηβοι ασθενείς που συμ­μετείχαν σε περισσότερες συναντήσεις 12 βημάτων κατά τους 3 πρώτους μήνες μετά την κλειστή θερα­πεία τους για ΔΚΟ, έδειξαν αυξημένη κινητοποίηση για αποχή, μία σύνδεση που διαμεσολαβήθηκε από την εμπλοκή τους στα 12 βήματα και στις δραστη­ριότητες εκεί (π.χ., το να δουλεύει κανείς τα 12 βή­ματα, να έχει σπόνσορα, να συμμετέχει ενεργά σε κοι­νωνικές δραστηριότητες με τα υπόλοιπα μέλη). Η κι­νητοποίηση ήταν με τη σειρά της ο ενδιάμεσος παράγοντας για την επίδραση των 12 βημάτων στην έκβαση της χρήσης ουσιών, 6 μήνες μετά το τέλος της θεραπείας. Περαιτέρω έρευνα από τους Kelly et al. (2003), συνέκρινε μία ομάδα VA ασθενών που είχαν διπλή διάγνωση ΔΜΚ και ΔΚΟ, με μία ομάδα ασθενών που είχαν μόνο ΔΚΟ. Τα αποτελέσματα έδει­ξαν ότι οι ασθενείς ΔΚΟ με ΔΜΚ δεν ωφελήθηκαν από την εμπλοκή τους στα 12 βήματα τόσο, όσο αυ­τοί που είχαν μόνο ΔΚΟ, παρά τα παρόμοια επίπεδα συμμετοχής.

Αυτό το αποτέλεσμα της αλληλεπίδρασης θα μπο­ρούσε να οφείλεται στις διαφορές μεταξύ των επι­πέδων κοινωνικής εμπλοκής μεταξύ των δύο ομά­δων: τα μέλη της ομάδας με διπλή διάγνωση ΔΜΚ συμμετείχαν πολύ λιγότερο στα κοινωνικά τεκταινόμενα αυτών των κοινοτήτων, αναφέροντας ότι απέ­κτησαν λιγότερους φίλους στις ομάδες των 12 βημάτων, έχοντας λιγότερες πιθανότητες να έχουν σπόνσορα και κάνοντας λιγότερες επαφές με τους φίλους από τα 12 βήματα.

Οι μηχανισμοί δράσης μπορεί να διαφέρουν στους υπό μελέτη πληθυσμούς. Μία πολυπαραγοντική έρευ­να από τους Kelly et al. (2000), που χρησιμοποίη­σε δείγμα εφήβων, εσωτερικών ασθενών που λάμβαναν θεραπεία για ΔΚΟ, εξέτασε το βαθμό κινητο­ποίησης και ικανότητας διαχείρισης του προβλήματος, καθώς και την αυτεπάρκεια, ως πιθανές ενδιάμεσες μεταβλητές για την επίδραση που έχει η συμμετοχή στα 12 βήματα στην έκβαση χρήσης της ουσίας. Η συμμετοχή στα 12 βήματα συσχετίστηκε με τη διατή­ρηση και την αύξηση των τριών αυτών παραγόντων, ωστόσο, σε αντίθεση με τις μελέτες σε ενήλικες (π.χ., Morgenstern et al., 1997· Snow et al., 1994), μόνο η κινητοποίηση για αποχή (και όχι οι δεξιότητες δια­χείρισης του προβλήματος, ούτε η αυτεπάρκεια) ήταν ένας σημαντικός ενδιάμεσος παράγοντας για την επί­δραση που είχε η συμμετοχή των εφήβων στα 12 βή­ματα, στην έκβαση της χρήσης ουσιών. Επομένως, οι οργανώσεις αυτοβοήθειας των 12 βημάτων μπο­ρεί να ωφελούν διαφορετικές υπο-ομάδες με διαφορετικούς τρόπους. Μελέτες για τους αιτιολογικούς παράγοντες, όπως αυτές που αναφέρθηκαν, έχουν αρχίσει να αποσαφηνίζουν τη διαδικασία και τους μη­χανισμούς μέσω των οποίων λειτουργούν οι ομάδες αυτοβοήθειας των 12 βημάτων. Περαιτέρω γνώση των παραγόντων που είναι υπεύθυνοι για τις ωφέ­λιμες αλλαγές σε βάθος χρόνου, θα βοηθήσουν να διαμορφωθούν θεωρίες που θα προάγουν την κατα­νόησή μας για το πώς προκύπτουν αυτές οι αλλα­γές.

Κενά γνώσης και δυνατότητες για έρευνα

• Διακοπή συμμετοχής και μη-συμμετοχή

Ένας σταθερός προβλεπτικός παράγοντας για τη συμμετοχή στην αυτοβοήθεια είναι η σοβαρότητα της κατάχρησης της ουσίας (π.χ., Brown et al., 2001· Emrick et al., 1993· Weiss, Griffin, Gallop, Luborsky et al., 2000). Αυτοί που έχουν τα πιο σοβαρά προ­βλήματα χρήσης μπορεί να είναι πιο κινητοποιημένοι για αλλαγή, να έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να συμ­μετέχουν και να συμμερίζονται πιο εύκολα το στόχο της αποχής (Kelly et al., 2000). Ωστόσο, για λόγους άγνωστους ακόμη και παρά τις συστάσεις των κλινι­κών και την έγκαιρη κλινική διευκόλυνση των αν­θρώπων να ενταχθούν στις ομάδες, τα ποσοστά μη συμμετοχής και διακοπής της συμμετοχής είναι υψη­λά. Σε μία πολυπαραγοντική μελέτη της VA, από τους Humphreys et al. (1999), σχεδόν οι μισοί από τους πρώην ασθενείς δεν είχαν παραστεί ούτε σε μία συ­νάντηση 12 βημάτων κατά τους τρεις μήνες που προηγήθηκαν του επανελέγχου.

Το Project MATCH βρήκε ότι ακόμη και στη συν­θήκη TSF, η οποία έδινε έμφαση και επόπτευε τη συμμετοχή και την εμπλοκή στις συναντήσεις, μολο­νότι τα επίπεδα συμμετοχής ήταν σημαντικά υψηλό­τερα από αυτά των συγκρινόμενων συνθηκών κατά τη διάρκεια της θεραπείας, αυτά μειώνονταν κατακόρυφα μετά το τέλος της θεραπείας. Συγκεκριμένα, στη συνθήκη TSF με εξωτερικούς ασθενείς, από τους πε­λάτες που άρχισαν να συμμετέχουν στους ΑΑ κατά τη διάρκεια της θεραπείας, 41% διέκοψαν μέσα στους επόμενους 9 μήνες (Tonigan et al., υπό έκδοση). Επίσης, μία επισκόπηση των εκθέσεων των ίδιων των ΑΑ, που συντάσσονται από το 1996 και γίνονται κάθε τρία χρόνια, δείχνει ότι τα ποσοστά παραίτησης είναι υψηλά στους ΑΑ, παρ’ ότι οι μετρήσεις διαφέ­ρουν πολύ μεταξύ τους, ανάλογα με τον ορισμό που χρησιμοποιείται (McIntire, 2000). Δεν υπάρχει προς το παρόν καμία έρευνα διαθέσιμη, που να εξετάζει τους λόγους της μη συμμετοχής ή της διακοπής της συμμετοχής. Οι πιθανές αιτίες ίσως συνδέονται: α) με ενδο-ατομικούς παράγοντες, όπως η κινητοποίη­ση ή η ετοιμότητα για αλλαγή και οι κοινωνικές δε­ξιότητες ή το άγχος, ή β) με εξωτερικούς παράγο­ντες, όπως η απόσταση από τα σημεία συνάντησης και το διαθέσιμο μέσο μετακίνησης, ή οι τυχόν δια­φοροποιήσεις στο κοινωνικό περιβάλλον και την κουλτούρα των ίδιων των συναντήσεων των AA (Hortsmann και Tonigan, 2000· Montgomery, Miller και Tonigan, 1993). Μία βαθύτερη γνώση για τους λόγους για τους οποίους τόσα πολλά από τα άτομα που τους έχει προταθεί να συμμετάσχουν τελικά δε συμμετέχουν καθόλου, ή γρήγορα εγκαταλείπουν, θα μπορούσε να βοηθήσει να διαμορφώσουμε και να ενισχύσουμε επαγγελματικές προσπάθειες για τη δι­ευκόλυνση της συμμετοχής.

• Μέθοδοι Διευκόλυνσης των 12 Βημάτων

Τα δεδομένα από το Project MATCH δείχνουν ότι η συμμετοχή στην αυτοβοήθεια, αν δεν αρχίσει κατά τη διάρκεια της θεραπείας, είναι πολύ απίθανο να ξε­κινήσει αργότερα (Tonigan et al., υπό έκδοση). Η συ­μπεριφορά των κλινικών έχει φανεί ότι προάγει δρα­στικά τη συμμετοχή του ασθενή σε ομάδες αυτοβοή­θειας. Μία τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη έρευνα βρήκε ότι, όταν οι ασθενείς με ενέργειες του θεραπευτή τους είχαν συνδεθεί έγκαιρα με άλλους ασθενείς, ήδη συμ­μετέχοντες σε κοινότητες αυτοβοήθειας, είχαν σημα­ντικά πιο βελτιωμένες πιθανότητες να συμμετάσχουν στην αυτοβοήθεια από αυτούς που είχαν απλώς λά­βει κάποιες πληροφορίες και κάποια ενθάρρυνση σε αυτή την κατεύθυνση (Sisson και Mallams, 1981). Συγκεκριμένα, στη συνθήκη της απλής ενθάρρυνσης, κανένας δεν πήρε μέρος ούτε σε μία συνάντηση 12 βημάτων κατά τη διάρκεια των 4 εβδομάδων που ακολούθησαν την αναφορά σε αυτές, ενώ στη συν­θήκη της διευκόλυνσης από τον κλινικό όλοι πήραν μέρος σε τουλάχιστον μία συνάντηση (ο μέσος όρος ήταν 2,3). Παρά τα σημαντικά αποτελέσματα, αυτή η έρευνα ποτέ δεν επαναλήφθηκε.

Στο Project MATCH, οι κλινικοί που χρησιμοποίη­σαν τη θεραπεία TSF επιμόρφωσαν τους ασθενείς σχετικά με τους AA, συζήτησαν πιθανά εμπόδια για τη συμμετοχή, ενθάρρυναν ενεργητικά την εμπλοκή και παρακολουθούσαν συνεχώς τη διαδικασία προ­σαρμογής, για πάνω από 12 εβδομάδες. Παρά τα υψηλά επίπεδα παραίτησης από τους AA, μετά τη λή­ξη της TSF θεραπείας, οι εξωτερικοί ασθενείς της TSF συμμετείχαν σε σημαντικά περισσότερες συνα­ντήσεις ΑΑ κατά τη διάρκεια της θεραπείας, αλλά και κατά τους 9 μήνες που ακολούθησαν (Tonigan et al., υπό έκδοση). Από τους ασθενείς που είχαν ολοκλη­ρώσει τη θεραπεία τους, αυτοί που είχαν λάβει TSF είχαν σημαντικά μεγαλύτερη συμμετοχή στους ΑΑ κα­τά τη διάρκεια της θεραπείας, αλλά και στον επανέ­λεγχο των 3 μηνών. Η TSF συνδέθηκε επίσης με υψηλότερα ποσοστά αποχής από την ουσία. Ωστόσο, απαιτείται περισσότερη έρευνα για να καθορίσει ποι­ες συγκεκριμένες μέθοδοι διευκόλυνσης είναι ιδιαί­τερα αποτελεσματικές σε συγκεκριμένα θεραπευτικά πλαίσια και θεραπευτικές φιλοσοφίες (π.χ., πρωτο­βάθμια περίθαλψη, μονάδες εντατικής θεραπείας), ώστε να βελτιωθούν οι πιθανότητες συμμετοχής των ασθενών στην αυτοβοήθεια. Λίγα είναι γνωστά προς το παρόν για τα επαρκή ή βέλτιστα επίπεδα διευκό­λυνσης της συμμετοχής στην αυτοβοήθεια. Η διάρ­κεια, ο ρυθμός, η ένταση, το περιεχόμενο και η μέ­θοδος της διευκόλυνσης απαιτούν περαιτέρω ανά­λυση και δοκιμή.

Επιπλέον έρευνες βρήκαν ότι ο προσανατολισμός του προγράμματος μπορεί στην πραγματικότητα να προάγει σημαντικά την πιθανότητα συμμετοχής και εμπλοκής σε ομάδες 12 βημάτων, όπως και την αποτελεσματικότητά τους (Humphreys, Huebsch, Finney, και Moos, 1999). Τα ευρήματα της έρευνας VA για τις 15 θεραπείες ΔΚ0 (Quimette et al., 1997) έδειξαν ότι, καθώς αυξανόταν ο βαθμός της έμφασης που δί­νει το πρόγραμμα στις προσεγγίσεις 12 βημάτων γι­νόταν ισχυρότερη η θετική σύνδεση μεταξύ της συμμετοχής σε ομάδες αυτοβοήθειας 12 βημάτων και της καλύτερης έκβασης της χρήσης ουσιών, αλλά και της βελτίωσης στα ψυχολογικά αποτελέσματα (Humphreys et al., 1999). Ωστόσο, όπως αναφέρ­θηκε πρωτύτερα, πολλοί ασθενείς δε συμμετέχουν καθόλου και πολλοί διακόπτουν σύντομα. Επειδή η αποτελεσματικότητα της θεραπείας 12 βημάτων βα­σίζεται ισχυρά στη συνεχιζόμενη, ενεργή εμπλοκή του ασθενή στις κοινότητες 12 βημάτων, που έπονται της θεραπείας, αυτοί που διαφωνούν με τη συμμετοχή ή δε μπορούν να συμμετάσχουν λόγω ορισμένων κωλυμάτων (π.χ., διαμονή σε απομακρυσμένες περιο­χές, έλλειψη συγκοινωνίας, κατάσχεση άδειας οδή­γησης), μπορεί να τα πάνε χειρότερα σε αυτή τη θε­ραπεία, παρά σε άλλες, όπως η CBT, της οποία τα ευεργετικά αποτελέσματα είναι σύμφυτα με την από­κτηση δεξιοτήτων κατά τη φάση εντατικής θεραπεί­ας. Χρειάζεται περαιτέρω έρευνα για να καθοριστεί αν οι ασθενείς που δεν επιθυμούν να συμμετάσχουν σε συναντήσεις 12 βημάτων μπορεί να ταιριάζουν καλύτερα σε άλλες μορφές θεραπείας.

• Ειδικοί πληθυσμοί και ειδικές ανάγκες

Τα αποτελέσματα από την εμπλοκή των ασθενών με διπλή διάγνωση σε παραδοσιακές ομάδες αυτο­βοήθειας, όπως οι ΑΑ και οι ΝΑ, είναι ασαφή και μπο­ρεί να εξαρτώνται από τη συγκεκριμένη ψυχιατρική συνοσηρότητα. Ωστόσο, δεν είναι γνωστό προς το πα­ρόν αν είναι η διαγνωστική κατηγορία καθαυτή ή το επίπεδο της ψυχοκοινωνικής λειτουργικότητας (π.χ., όσοι έχουν χαμηλό επίπεδο ψυχοκοινωνικής λει­τουργικότητας δεν ωφελούνται, ανεξάρτητα από τη διάγνωση) που θα αποτελούσε καλύτερο προβλεπτικό παράγοντα για το ποιος μπορεί να ωφεληθεί από τις παραδοσιακές ομάδες αυτοβοήθειας. Επιπρόσθε­τα, για να αποφύγουμε «να κάψουμε τα ξερά μαζί με τα χλωρά», είναι σημαντικό να καθορίσουμε όχι μό­νο αν τα άτομα ορισμένων διαγνωστικών υποκατη­γοριών συμμετέχουν ή ωφελούνται τόσο όσο η πλειοψηφία χωρίς διπλή διάγνωση, αλλά και για ποιο λό­γο. Μόνο με τέτοιες πληροφορίες θα καταστεί δυνατό να εντοπίσουμε αν τα παρατηρούμενα εμπόδια είναι προσπελάσιμα και τροποποιήσιμα κλινικά, οπότε οι ασθενείς θα μπορούσαν να χρησιμοποιούν και να αποκομίζουν κέρδος από αυτές τις δωρεάν και ευ­ρέως διαθέσιμες πηγές βοήθειας. Στην άλλη περί­πτωση, κάποια εμπόδια μπορεί να είναι αξεπέραστα, οπότε πρέπει να προτείνονται στους ασθενείς άλλοι τύποι ομάδων αυτοβοήθειας, ή να τους παρέχεται πε­ραιτέρω θεραπεία. Επιπλέον, οι νέες ομάδες αυτο­βοήθειας για διπλές διαγνώσεις, όπως η Dual Recovery Anonymous και οι Double Trouble in Recovery, μεγαλώνουν σε αριθμό και φαίνονται πολ­λά υποσχόμενες, αλλά χρειάζονται περισσότερη με­λέτη.

Οι γυναίκες αποτελούν μία σημαντική μειοψηφία του πληθυσμού που λαμβάνει θεραπεία ΔΚΟ και συμ­μετέχει σε ομάδες αυτοβοήθειας. Ωστόσο, σχετικά λί­γα είναι γνωστά για τις γυναίκες όσον αφορά τη χρή­ση της αυτοβοήθειας και τα αποτελέσματά της. Τα ευ­ρήματα δείχνουν ως τώρα ότι προσαρμόζονται καλύτερα από τους άντρες στις ομάδες αυτοβοήθει­ας και ότι αποκομίζουν παρόμοια οφέλη. Χρειάζεται επιπλέον έρευνα, η οποία θα καθορίσει αν οι γυναί­κες ωφελούνται περισσότερο από παραδοσιακές ομά­δες αυτοβοήθειας του ίδιου φύλου (π.χ., όταν συμ­μετέχουν σε συναντήσεις γυναικών ΑΑ) ή από την εμπλοκή τους σε άλλες κινήσεις, ειδικά σχεδιασμέ­νες για γυναίκες (π.χ., WFS). Επιπρόσθετα, χρειαζό­μαστε περισσότερες πληροφορίες για τις διαφορές στα ποσοστά διακοπής ή μη συμμετοχής των γυναι­κών στις ομάδες αυτοβοήθειας και για το αν αυτό οφείλεται σε περιορισμούς που σχετίζονται με το φύ­λο (π.χ., θέματα φροντίδας των παιδιών).

Παρά τις ευρείες συστάσεις για συμμετοχή και εμπλοκή στις οργανώσεις αυτοβοήθειας, οι οποίες απευθύνονται κυρίως σε ενηλίκους, η έρευνα για την εμπλοκή των νέων σε αυτές τις ομάδες παραμένει ελλιπής. Χρειάζονται μελέτες που θα καθορίσουν αν ταιριάζουν καλύτερα στις αναπτυξιακές ανάγκες των νέων τα 12 βήματα, κάποια άλλου είδους αυτοβοή­θεια ή άλλες θεραπευτικές λύσεις. Επίσης, η ανά­λυση των ενδιάμεσων παραγόντων δείχνει ότι οι μη­χανισμοί μέσω των οποίων προκύπτουν οι ωφέλει­ες από τις ομάδες αυτοβοήθειας διαφέρουν ανάλογα με το στάδιο ζωής: οι ενήλικες μπορεί να αποκομί­ζουν μεγαλύτερα οφέλη μέσω της κοινωνικής υπο­στήριξης, της αύξησης των δεξιοτήτων αντιμετώπι­σης του προβλήματος και της σχετικής αυτεπάρκει- ας (Morgenstern et al., 1997), ενώ οι έφηβοι μπορεί να ωφελούνται περισσότερο μέσω της διατήρησης της κινητοποίησης και της συνεχούς δέσμευσης στην αποχή (Kelly et al., 2000). Αυτά τα ευρήματα υπο­γραμμίζουν τη σπουδαιότητα αυτών των αναλύσεων των ενδιάμεσων μεταβλητών. Δεδομένης της παρα­τηρούμενης ποικιλομορφίας των ΔΚΟ στους νέους και των σημαντικών αναπτυξιακών τους διαφορών, υπάρχει η ανάγκη για μία περαιτέρω αποσαφήνιση και διερεύνηση των αποτελεσμάτων, ως προς τις εσωτερικές (π.χ., βαθμός σοβαρότητας στη χρήση ου­σιών, ηλικία) και τις περιβαλλοντικές/πλαισίου (π.χ., οικογενειακή σύσταση και λειτουργικότητα, οικογε­νειακοί πόροι, συνομήλικοι) ενδιάμεσες μεταβλητές, που επηρεάζουν τη συμμετοχή των νέων στην αυτο­βοήθεια.

Παρά τα ημι-θρησκευτικά θέματα και την αντίστοι­χη γλώσσα που χρησιμοποιούν κάποιες οργανώσεις αυτοβοήθειας (π.χ., ομάδες 12 βημάτων), δεν υπάρ­χουν ερευνητικά δεδομένα σήμερα που να δείχνουν ότι για κάποιους είναι απαγορευτική η συμμετοχή σε ομάδες με θρησκευτικές πεποιθήσεις. Ασθενείς με διαφορετικές θρησκευτικές καταβολές και με καθό­λου θρησκευτικές καταβολές φαίνονται να ωφελού­νται το ίδιο. Μέχρι μελλοντικές μελέτες να δείξουν το αντίθετο, μάλλον είναι δίκαιο να παραπέμπουμε τους ασθενείς σε αυτές τις ομάδες, ανεξάρτητα από το θρησκευτικό τους υπόβαθρο.

• Μη παραδοσιακές οργανώσεις αυιοβοήβειας

Κατά διαστήματα, υπήρξαν ομάδες αυτοβοήθειας διαφορετικής μορφής, επικεντρωμένες στη χρήση ουσιών (π.χ., SMART Recovery, SOS, MM). Ωστόσο, η ανάπτυξη αυτών των οργανώσεων υπήρξε αργή, με αποτέλεσμα να είναι διαθέσιμες σε μικρότερο βαθμό και να τυγχάνουν λιγότερης ερευνητικής προσοχής. Βέβαια, αυτές οι ομάδες μπορεί να είναι ωφέλιμες. Δεδομένης της ευρείας χρήσης των παρεμβάσεων CBT για ΔΚΟ, απαιτείται περαιτέρω έρευνα για να κα­θοριστεί η αποτελεσματικότητα της συμμετοχής στην αυτοβοήθεια με συναφή (π.χ., SMART Recovery) ή διαφορετική (π.χ., 12 βημάτων) φιλοσοφία. Παρό­μοια, δεν είναι γνωστό αν σε κάποιους ασθενείς ται­ριάζουν καλύτερα κάποιες μορφές αυτοβοήθειας που δεν χρησιμοποιούν τα 12 βήματα (π.χ., σε αυτούς που δεν έχουν θρησκευτική πίστη). Περαιτέρω έρευνα και θετικά ευρήματα θα μπορούσαν να ενισχύσουν την ανάπτυξη τέτοιων μικρότερων ομάδων αυτοβοήθει­ας.

Η χρήση της ανταγωνιστικής στα οπιοειδή ουσίας μεθαδόνης, στη θεραπεία για την εξάρτηση από οπιο­ειδή, αυξάνεται σε κάποιες περιοχές των Ηνωμένων Πολιτειών. Ανεπίσημα στοιχεία δείχνουν ότι οι ασθε­νείς της μεθαδόνης δε νιώθουν ευπρόσδεκτοι στις παραδοσιακές ομάδες αυτοβοήθειας (π.χ., ΝΑ) που επιδιώκουν την επίτευξη καθολικής αποχής από τα ναρκωτικά και άλλες ουσίες, επειδή η λήψη μεθα­δόνης εκλαμβάνεται ως συνέχιση της χρήσης ναρ­κωτικών. Η εμφάνιση μίας καινούργιας ομάδας 12 βημάτων, των Methadone Anonymous (Ανώνυμοι λήπτες Μεθαδόνης), ως μία πηγή αυτοβοήθειας που απευθύνεται ειδικά σε τέτοιους ασθενείς, ήρθε στην κατάλληλη στιγμή, ιδιαίτερα αν ληφθούν υπόψη οι τρέχουσες προσπάθειες για την αύξηση της εφαρ­μογής και της πρόσβασης σε προγράμματα μεθαδό­νης σε εθνικό επίπεδο (Willenbring, 2001). Επιπρό­σθετα, τα πρώτα ευρήματα των σχετικών εκθέσεων των μελών είναι θετικά (Gilman, Galanter, και Dermatis, 2001). Περαιτέρω έρευνα κρίνεται ανα­γκαία, για να αποσαφηνίσει το αν αυτές οι ομάδες βοηθούν τα μέλη τους να ανέχονται τη φαρμακευτική αγωγή, αν μειώνουν τον κίνδυνο υποτροπής και αν διαμορφώνουν και διευκολύνουν εκείνες τις αλ­λαγές στον τρόπο ζωής, που συνδέονται με τη βελ­τιωμένη ψυχοκοινωνική λειτουργικότητα, με τρόπο παρόμοιο με τις άλλες ομάδες 12 βημάτων, που απευθύνονται σε διαφορετικές ΔΚΟ (π.χ., ΑΑ). Αν ναι, οι Methadone Anonymous μπορούν να λειτουργη σουν ως ένα βοηθητικό συμπλήρωμα στη θεραπεία της εξάρτησης από οπιοειδή.

• Μείωση κόστους

Τα δημοσιονομικά κριτήρια ανέκαθεν δεν ήταν ένας περιορισμός που απασχολούσε ιδιαίτερα τους κλινικούς και τους ερευνητές της φροντίδας υγείας. Ωστόσο, στο σημερινό κλίμα των περικοπών και της οικονομικής διαχείρισης της φροντίδας υγείας, η μεγαλύτερη πρόκληση για τη μελλοντική έρευνα ίσως να είναι η δυνατότητα μείωσης του κόστους μέσω της σύνδεσης της αυτοβοήθειας με το σύστημα υγεί­ας. Τα ερευνητικά δεδομένα που ανασκοπήθηκαν πα­ραπάνω και αφορούν το αντιστάθμισμα του κόστους είναι ενθαρρυντικά. Ωστόσο, χρειάζονται κι άλλες με­λέτες, για να δείξουν σε ποιο βαθμό, υπό ποιες συν­θήκες και για ποιους τύπους ασθενών μπορεί η θε­ραπεία 12 βημάτων να αυξήσει τη συμμετοχή σε ομά­δες αυτοβοήθειας και να κατεβάσει το κόστος της φροντίδας υγείας, μειώνοντας την τάση να βασίζο­νται οι ασθενείς αποκλειστικά στις υπηρεσίες επαγ­γελματικής θεραπείας ΔΚΟ, χωρίς να επηρεάζει αρ­νητικά τα αποτελέσματα.

7. Ανακεφαλαίωση

Σε όλη την ιστορία των Ηνωμένων Πολιτειών, οι οργανώσεις αυτοβοήθειας που απευθύνονταν στις ΔΚΟ εμφανίστηκαν και αναπτύχθηκαν ως αποτέλεσμα μίας κοινωνικής, λαϊκής επίγνωσης της ανάγκης να παρεμποδιστεί η καταστροφική επίδραση αυτών των συχνά παρατηρούμενων και διαδεδομένων καταστά­σεων – μίας ανάγκης που δεν έχει και πιθανώς δεν μπορεί να καλυφθεί επαρκώς μόνο από επαγγελμα­τικές πηγές βοήθειας. Η αντιλαμβανόμενη αποτελε­σματικότητα των κοινοτήτων όπως οι ΑΑ στην άμβλυνση των προβλημάτων ΔΚΟ, έχει υποστηριχθεί από την όλο και καλύτερα σχεδιασμένη εμπειρική έρευνα. Οργανώσεις όπως οι ΑΑ, οι ΝΑ και άλλες, φαίνονται ωφέλιμες για πολλούς ανθρώπους. Επι­πλέον, είναι δωρέαν, ευρέως διαθέσιμες και προσβάσιμες στις Ηνωμένες Πολιτείες και σε άλλες χώ­ρες. Αυτές οι ωφέλειες δε φαίνεται να εξηγούνται με εσωτερικούς κινητοποιητικούς πα­ράγοντες, ή από τα εξαρχής υψηλά επίπεδα ψυχοκοινωνικής λειτουργικότητας του ατόμου.

Η κινητοποίηση του ασθενή είναι μία κατάσταση και όχι ένα μόνιμο χαρακτηρι­στικό, η οποία μεταβάλλεται δυναμικά, σε σχέση με τις αντιλαμβανόμενες συνέπειες και πολλοί ασθενείς δε μπορούν να διατηρήσουν υψηλά επίπεδα κινητο­ποίησης χωρίς συνεχή υποστήριξη. Οι πιο κινητο­ποιημένοι ασθενείς είναι πιθανότερο να αναζητήσουν επαγγελματική θεραπεία και μάλιστα ακολουθούν τις προτάσεις της να συμμετάσχουν σε ομάδες αυτο­βοήθειας. Άλλοι παρόμοιοι θεραπευτικοί μηχανισμοί της συμμετοχής στην αυτοβοήθεια συμπεριλαμβάνουν αυξημένες δεξιότητες διαχείρισης, ενισχυμένη αυτεπάρκεια και τη διατήρηση ή την προαγωγή της κινη­τοποίησης (Kelly et al., 2000· Morgenstern et al., 1997). Ωστόσο, ακόμη και παρά την υψηλή αρχική κινητοποίηση, οι ασθενείς συχνά μπορεί χρειαστούν ενεργή κλινική διευκόλυνση για να αρχίσουν να συμ­μετέχουν και να εμπλέκονται σε αυτές τις κοινότητες. Ως κλινικοί, υπάρχουν πολλά που μπορούμε να κά­νουμε για να βοηθήσουμε τους εξαρτημένους ασθε­νείς μας να κάνουν μία φιλότιμη προσπάθεια με αυ­τές τις οργανώσεις (π.χ., Project MATCH, 1993· Sisson και Mallams, 1981).

Αυτή η ανασκόπηση κάλυψε πολλά ενδιαφέροντα θέματα που αφορούν τις έρευνες για την επάρκεια και την αποτελεσματικότητα, αλλά και για τα σχετικά μεθοδολογικά θέματα. Εξέτασε τα δεδομένα για τους τρόπους με τους οποίους επιδρούν οι ομάδες αυτοβοήθειας στους ειδικούς πληθυσμούς ή τις υπο-ομάδες που μπορούν ή όχι να ωφεληθούν από τη συμ­μετοχή τους σε αυτές και ανασκόπησε τα υπάρχοντα στοιχεία σε σχέση με το ενδιαφέρον θέμα της μείω­σης του κόστους στη φροντίδα υγείας. Μέσω αυτής της προσπάθειας, έγινε εμφανής ένας αριθμός δυ­νατοτήτων έρευνας. Παρά τις δυσκολίες που αντιμε­τωπίζουν οι ερευνητές που δουλεύουν στον τομέα της θεραπείας των ΔΚΟ, οι επικεντρωμένες προ­σπάθειες επέφεραν αυξημένη μεθοδολογική ακρίβεια και προήγαγαν την εμπιστοσύνη στη χρήση αυτών των πηγών. Ελπίζουμε ότι αυτή η εργασία μπορεί να αποτελέσει έναυσμα για την έρευνα, ώστε να προά­γει την κατανόησή μας για αυτές τις οργανώσεις και τις επιδράσεις τους πάνω στα άτομα, τις οικογένειες και την κοινωνία γενικότερα.

*Center for Health Care Evaluation, Veterans Affairs Palo Alto Health Care System (MPD-152), 795 Willow Road, Menlo Park, CA 94025, USA

Βιβλιογραφία

Alcoholics Anonymous (1999). Alcoholics Anonymous, 1998 mem­bership survey: A snapshot of A.A. membership. AA World Ser­vices, New York.

Alcoholics Anonymous (1952). Twelve Steps & Twelve Traditions: Al­coholics Anonymous World Services. AA World Services, New York.

Alcoholics Anonymous (2001). Alcoholics Anonymous: The story of how thousands of men and women have recovered from alco­holism. (4th ed.). AA World Services, New York.

Alford, G.S., Koehler, R.A. & Leonard, J. (1991). Alcoholics Anony- mous-Narcotics Anonymous model inpatient treatment of chem­ically dependent adolescents: A 2-year outcome study. Journal of Studies on Alcohol 52, (2), pp. 118-126.

American Psychiatric Association, APA (1995). Practice guideline for psychiatric evaluation of adults. American Psychiatric Associa­tion. American Journal of Psychiatry, 152 (11) Suppl. pp. 63-80.

Bogenschutz, M.P. & Akin, S.J. (2000). 12-Step participation and at­titudes toward 12-step meetings in dual diagnosis patients. Al­coholism Treatment Quarterly, 18 (4), pp. 31-45.

Brown, B.S., O’Grady, K.E., Farrell, E.V., Flechner, I.S. & Nurco, D.N. Factors associated with frequency of 12-step atten­dance by drug abuse clients. American Journal of Drug and Al­cohol Abuse, 27(1), pp. 147-160.

Brown, S.A., Mott, M.A. & Myers, M.G. (1990). Adolescent alcohol and drug treatment outcome. Στο: Ronald, E. and Watson, R., (Επιμ. Εκδ.), Drug and alcohol abuse prevention. Drug and alcohol abuse reviews. Humana Press, Clifton, NJ. pp. 373-403.

Bukstein, O.G. (1995). Adolescent substance abuse: Assessment, prevention, and treatment. Wiley, New York.

Connors, G.J. & Tonigan, J.S. (2001). A longitudinal model of intake symptomatology, AA participation and outcome: Retrospective study of the Project MATCH outpatient and aftercare samples. Journal of Studies on Alcohol, 62 (6) pp. 817-825.

Connors, G. J. Tonigan, S. & Miller, W (2001). Religiosity and re­sponsiveness to alcoholism treatments. Department of Health and Human Services, Bethesda, MD.

Crits-Christoph P., Siqueland, L., Blaine, J., Frank, A., Luborsky, L., Onken, L.S., Muenz, L.R., Thase, M.E., Weiss, R.D., Gastfriend, D.R., Woody, G.E., Barber, J.P., Butler, S.F., Daley, D., Salloum, I., Bish­op, S., Najavits, L.M., Lis, J., Mercer, D., Griffin, M.L., Moras, K. & Beck, A.T. (1999). Psychosocial treatments for cocaine de­pendence: National Institute on Drug Abuse Collaborative Co­caine Treatment Study. Archives of General Psychiatry, 56 (6), pp. 493-502.

Del Boca, F. & Mattson, M.E. (Επιμ. Εκδ.) (2001). The gender match­ing hypothesis, vol. 8, National Institutes of Health, Bethesda, MD.

Emnc^ C.D., Tonigan, J.S., Montgomery, H. & Little, L. (1993). Alco­holics Anonymous: What is currently known?. Στο: Barbara, E., McCrady S., William, E., Miller, R. (Επιμ. Εκδ.) (1993). Research on Alcoholics Anonymous: Opportunities and alternatives. Pub­lications Division, Rutgers Center of Alcohol Studies, New Brunswick, NJ, pp. 41-76.

Etheridge, R.M., Craddock, S.G., Hubbard, R.L. & Rounds-Bryant, J.L. (1999). The relationship of counseling and self-help participa­tion to patient outcomes in DATOS. Drug and Alcohol Dependence, 57, pp. 99-112.

Fiorentine, R. & Hillhouse, M.P. (2000). Drug treatment and 12-step program participation: The additive effects of integrated recov­ery activities. Journal of Substance Abuse Treatment, 18(1), pp. 65-74.

Fortney, J., Booth, B., Zhang, M., Humphrey, J. & Wiseman E. (1998). Controlling for selection bias in the evaluation of Alcoholics Anonymous as aftercare treatment. Journal of Studies on Alco­hol, 59(6), pp. 690-697.

Gilman, S.M., Galanter, M. & Dermatis, H. (2001). Methadone Anony­mous: A 12-step program for methadone maintained heroin ad­dicts. Substance Abuse, 24 (4), pp. 247-256.

Horstmann, M.J. & Tonigan, J.S. (2000). Faith development in Alco­holics Anonymous (AA): A study of two AA groups. Alcoholism Treatment Quarterly, 18 (4) pp. 75-84.

Hsieh, S., Hoffmann N.G. & Hollister, C.D. (1998). The relationship between pre-, during-, post-treatment factors, and adolescent substance abuse behaviors. Addictive Behavior, 23 (4) pp. 477-488.

Humphreys, K. (1997). Clinicians’ referral and matching of substance abuse patients to self-help groups after treatment. Psychiatric Services (Washington, D.C.), 48 (11), pp. 1445-1449.

Humphreys, K., Phibbs, C.S.& Moos, R.H (1996). Addressing self-se­lection effects in evaluations of mutual help groups and pro­fessional mental health services: An introduction to two-stage sample selection models. Evaluation and Program Planning, 19 pp. 301-308.

Humphreys, K., Huebsch, P.D., Finney, J.W & Moos, R.H. (1999). A comparative evaluation of substance abuse treatment: V. Sub­stance abuse treatment can enhance the effectiveness of self­help groups. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 23, (3), pp. 558-563.

Humphreys, K., Mankowski, E., Moos, R.H. & Finney, J.W. (1999). Do enhanced friendship networks and active coping mediate the effect of self-help groups on substance abuse? Annals of Be­havioral Medicine, 21 (1) pp. 54-60.

Humphreys, K. & Moos, R. (2001). Can encouraging substance abuse patients to participate in self-help groups reduce demand for health care? A quasi-experimental study. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 25 (5), pp. 711-716.

Humphreys, K. & Moos, R. (1996). Reduced substance-abuse-relat­ed health care costs among voluntary participants in Alcoholics Anonymous. Psychiatric Services (Washington, D.C.), 47 (7), pp. 709-713.

Kelly, J.F. McKellar, J.D. & Moos, R. (2003). Major depressive disor­der in patients with substance use disorders: Effects on 12-step self-help involvement and substance use outcomes. Addiction, 98, pp. 499-508.

Kelly, J.F. Myers, M.G. & Brown, S.A. (2000). A multivariate process model of adolescent 12-step attendance and substance use out­come following inpatient treatment. Psychology of Addictive Be­haviors, 14 (4), pp. 376-389.

Kelly, J.F. Myers, M.G. & Brown, S.A. (2002). Do adolescents affili­ate with 12-step groups? A multivariate process model of ef­fects. Journal of Studies on Alcohol, 63 (3), pp. 293-304.

Kessler, R.C., Crum, R.M., Warner, L.A., Nelson, C.B., Schulenberg, J. & Anthony, J.C. (1997). Lifetime co-occurrence of DSM-III-R al­cohol abuse and dependence with other psychiatric disorders in the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychi­atry, 54(4), pp. 313-321.

Kessler, R.C., Nelson, C.B., McGonagle, K.A., Edlund, M.J., Frank, R.G. & Leaf, P.J. (1996). The epidemiology of co-occurring addictive and mental disorders: Implications for prevention and service utilization. American Journal of Orthopsychiatry, 66 (1), pp. 17-31.

Kownacki, R.J. & Shadish, W.R. (1999). Does Alcoholics Anonymous work? The results from a meta-analysis of controlled experi­ments. Substance Use and Misuse, 34 (13), pp. 1897-1916.

Kurtz, E. (1991). Kurtz, Not God_a history of Alcoholics Anonymous., Hazelden Educational Services, Center City, MN.

Laudet, A.B., Magura, S., Vogel, H.S. & Knight, E. (2000a). Recovery challenges among dually diagnosed individuals. Journal of Sub­stance Abuse Treatment, 18 (4), pp. 321-329.

Laudet, A.B., Magura, S., Vogel, H.S. & Knight, E. (2000b). Support, mutual aid and recovery from dual diagnosis. Community Men­tal Health Journal, 36 (5), pp. 457-476.

Longabaugh, R., Wirtz, P.W., Zweben, A.& Stout, R.L. (1998). Network support for drinking, Alcoholics Anonymous and long-term match­ing effects. Addiction, 93 (9), pp. 1313-1333.

Magura, S., Laudet, A.B., Mahmood, D., Rosenblum, A. & Knight, E.. Adherence to medication regimens and participation in dual-focus self-help groups. Psychiatric Services (Washington, D.C.), 53 (3), pp. 310-316.

Makela, K. (1996). Alcoholics Anonymous as a mutual help move­ment: A study in eight societies. University of Wisconsin Press, Madison, WI.

McCrady, B.S. & Miller, W.R. (1993). Research on Alcoholics Anony­mous: Opportunities and alternatives. Alcohol Research Docu­mentation. New Brunswick, NJ.

McElrath, D. (1997). The Minnesota model. Journal of Psychoactive Drugs, 29(2) pp. 141-144.

Mclntire, D. (2000). How well does AA work? An analysis of published AA surveys (1968-1996) and related analyses/comments. Al­coholism Treatment Quarterly, 18 (4), pp. 1-18.

McKellar, J.D., Stewart, E. & Humphrey, K.N. (2003) Alcoholics Anony­mous involvement and positive alcohol-related outcomes: Cause, consequence, of just a correlation? A prospective 2-year study of 2319 alcohol-dependent men. Journal of Consulting and Clin­ical Psychology, 71 (2), pp. 302-308.

Miller, N.S., Ninonuevo, F.G., Klamen, D.L., Hoffmann, N.G. & Smith, D.E. (1997). Integration of treatment and posttreatment vari­ables in predicting results of abstinence-based outpatient treat­ment after one year. Journal of Psychoactive Drugs, 29 (3) pp. 239-248.

Montgomery, H.A., Miller, W.R. & Tonigan, J.S. (1993). Differences among AA groups: Implications for research. Journal of Studies on Alcohol, (54)pp. 502-504.

Montgomery, H.A., Miller, W.R. & Tonigan, J.S. (1995). Does Alcoholics Anonymous involvement predict treatment outcome? Journal of Substance Abuse Treatment,12 (4), pp. 241-246.

Morgenstern, J., Labouvie, E., McCrady, B.S., Kahler, C.W. & Frey, R.M. (1997). Affiliation with Alcoholics Anonymous after treatment: A study of its therapeutic effects and mechanisms of action. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 65 (5), pp. 768-777.

Mowbray, C.T., Solomon, M., Ribisl, K.M., Ebejer, M.A., Deiz, N., Brown, W., Bandla, H., Luke, D.A., Davidson, W.S. & Herman, S. (1995). Treatment for mental illness and substance abuse in a public psychiatric hospital. Successful strategies and challenging prob­lems. Journal of Substance Abuse Treatment, 12 (2), pp. 129-139.

Noordsy, D.L. Schwab, B., Fox L. & Drake, R.E. (1996). The role of self-help programs in the rehabilitation of persons with severe mental illness and substance use disorders. Community Mental Health Journal, 32(1), pp. 71-81 (discussion 83-76).

Nowinski, J. (1993). Nowinski, Questioning the answers: Research and the AA traditions. Στο: Barbara, E., McCrady, S., William, E., Miller, R. (Επιμ. Εκδ.) (1993), Research on Alcoholics Anony­mous: Opportunities and alternatives, pp. 41-76 New Brunswick, NJ .

Ouimette, P., Humphreys, K., Moos, R.H., Finney, J.W., Cronkite, R. & Federman, B. (2001). Self-help group participation among sub­stance use disorder patients with posttraumatic stress disor­der. Journal of Substance Abuse Treatment, 20 (1), pp. 25-32.

Ouimette, P.C., Finney, J.W. & Moos, R.H. (1997). Twelve-step and cognitive-behavioral treatment for substance abuse: A com­parison of treatment effectiveness. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 65 (2), pp. 230-240.

Ouimette, P.C., Moos, R.H. & Finney, J.W. (1998). Influence of out­patient treatment and 12-step group involvement on one-year substance abuse treatment outcomes. Journal of Studies on Al­cohol, 59(5), pp. 513-522.

Peele, S. (1990). Research issues in assessing addiction treatment efficacy: How cost effective are Alcoholics Anonymous and pri­vate treatment centers?. Drug and Alcohol Dependence, 25 (2), pp. 179-182.

Penn, P.E. & Brooks, A.J. (2000). Five years, twelve-steps, and REBT in the treatment of dual diagnosis. Journal of Rational-Emotive and Cognitive-Behavior Therapy, 18 (4), pp. 197-208.

Project MATCH Research Group (1993). Project MATCH (Matching Al­coholism Treatment to Client Heterogeneity): Rationale and methods for a multisite clinical trial matching patients to alco­holism treatment. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 17(6), pp. 1130-1145.

Project MATCH Research Group (1997). Matching alcoholism treat­ments to client heterogeneity: Project MATCH posttreatment drinking outcomes. Journal of Studies on Alcohol, 58 (1), pp. 7-29.

Project MATCH Research Group (1998). Matching alcoholism treat­ments to client heterogeneity: Project MATCH three-year drink­ing outcomes. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 22(6), pp. 1300-1311.

RachBeisel, J., Scott, J. & Dixon, L. (1999). Co-occurring severe men­tal illness and substance use disorders: A review of recent re­search. Psychiatric Services (Washington, D.C.), 50 (11), pp. 1427-1434.

Roman, P.M., Blum, T.C. (1998). National treatment center study. University of Georgia, Athens, GA.

Room, R. & Greenfield, T. (1993). Alcoholics anonymous, other 12- step movements and psychotherapy in the US population, 1990. Addiction, 88 (4), pp. 555-562.

Rychtarik, R.G., Connors, G.J., Dermen, K.H. & Stasiewicz, P.R. (2000). Alcoholics Anonymous and the use of medications to prevent relapse: An anonymous survey of member attitudes. Journal of Studies on Alcohol, 61 (1), pp. 134-138.

SAMHSA, (2002). Treatment admissions for alcohol abuse, alone and with a drug problem. Office of Applied Studies, Arlington, VA.

Smart, R.G. & Mann, R.E. (1993). Recent liver cirrhosis declines: Es­timates of the impact of alcohol abuse treatment and alcoholics anonymous. Addiction, 88 (2), pp. 193-198.

Sisson, R.W. & Mallams, J.H. (1981). The use of systematic encour­agement and community access procedures to increase atten­dance at Alcoholic Anonymous and Al-Anon meetings. American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 8 (3), pp. 371-376.

Snow, M.G., Prochaska J.O. & Rossi, J.S. (1994). Processes of change in Alcoholics Anonymous: Maintenance factors in long-term so­briety. Journal of Studies on Alcohol, 55 (3) pp. 362-371.

Timko, C., Moos, R.H., Finney, J.W. & Lesar, M.D. (2000). Long-term outcomes of alcohol use disorders: Comparing untreated indi­viduals with those in alcoholics anonymous and formal treat­ment. Journal of Studies on Alcohol, 61 (4), pp. 529-540.

Tomasson, K. & Vaglum, P. (1998). Psychiatric co-morbidity and af­tercare among alcoholics: A prospective study of a nationwide representative sample. Addiction, 93 (3), pp. 423-431.

Tonigan, J. S., Connors, G. J. & Miller, W. R. (in press). Participation and involvement in Alcoholics Anonymous. Στο: F. Babor, & F. K. Del Boca (Επιμ.Εκδ.), Matching alcoholism treatments to client heterogeneity: The results of Project MATCH. New York: Cam­bridge University Press.

Tonigan, J.S., Miller, W.R. & Connors, G. (2000). Project MATCH client impressions about Alcoholics Anonymous: Measurement issues and relationship to treatment outcome. Alcoholism Treatment Quarterly, 18 (1), pp. 25-41.

Tonigan, J.S., Toscova, R., Miller, W.R. (1996). Meta-analysis of the literature on Alcoholics Anonymous: Sample and study charac­teristics moderate findings. Journal of Studies on Alcohol, 57 1 (1996), pp. 65-72.

Vik, P.W., Grizzle, K.L., Brown, S.A. (1992). Social resource charac­teristics and adolescent substance abuse relapse. Journal of Adolescent Chemical Dependency, 2 (2), pp. 59-74.

Vogel, H.S., Laudet, A.B. & Magura, S. (1998). Double trouble in re­covery: Self-help for people with dual diagnoses. Psychiatric Re­habilitation Journal, 21 (4), pp. 356-364.

Weisner, C., Greenfield, T. & Room, R. (1995). Trends in the treat­ment of alcohol problems in the US general population, 1979 through 1990. American Journal of Public Health, 85 (1), pp. 55-60.

Weiss, R.D., Griffin, M.L., Gallop, R., Luborsky, L., Siqueland, L., Frank, A., Onken, L.S., Daley, D.C. & Gastfriend, D.R. (2000). Predictors of self-help group attendance in cocaine dependent patients. Journal of Studies on Alcohol, 61 (5), pp. 714-719.

Weiss, R.D. Griffin, M.L., Gallop, R., Onken, L.S., Gastfriend, D.R., Da­ley, D., Crits-Christoph, P., Bishop, S. & Barber, J.P. (2000). Self­help group attendance and participation among cocaine de­pendent patients. Drug and Alcohol Dependence, 60 (2), pp. 169-177.

White, W.L. (1998). Slaying the dragon: The history of addiction treat­ment and recovery in America. Chestnut Health Systems, Bloom­ington, IL.

Willenbring, M.L. (2001). Opioid agonist translation project: Progress to date. Orlando, FL: Veterans Affairs National QUERI Conference.

Winzelberg A., Humphreys, K. (1999). Should patients’ religiosity in­fluence clinicians’ referral to 12-step self-help groups? Evidence from a study of 3018 male substance abuse patients. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67 (5), pp. 790-794.