Γενικευμένη αγχώδης διαταραχή και Γνωσιακή ανάλυση

Θεωρητικό υπόβαθρο και μια περίπτωση διαταραχής πανικού

«…εάν δεν έχω κάποιον να με αγαπάει, θα καταστραφώ… είμαι άρρωστη, τίποτα δεν πάει καλά για μένα, εάν βγάλω τη μάσκα δεν θα μπορώ να αναπνεύσω…», πεποίθηση της Ε.

Γράφει ο Χρήστος Τσαντής*

Οι βάσεις της θεωρίας της Γνωστικής-Συμπεριφορικής Θεραπείας βρίσκονται στην ψυχολογία της Συμπεριφοράς όπως διατυπώθηκε αρχικά από τους Watson και αργότερα τον B. F. Skinner (Νασιάκου, 1982). Η εξέλιξή της από τότε όμως ήταν ραγδαία. Οι  Hull, Dollard και Miller, μελετώντας κυρίως κλινικές περιπτώσεις, έριξαν το βάρος στην σύνδεση (Ε-Α) ανάμεσα στο (Ε) ερέθισμα και στην (Α) αντίδραση. Θεώρησαν πως στη σχέση (Ε-Α) υπάρχει ένας καθοριστικός μεσολαβητής (Καλατζή-Αζίζι & Αναγνωστόπουλος, 1988).

Ακολούθησαν οι A. Bandura και W. Michel που ανέπτυξαν την κοινωνικογνωστική θεωρία η οποία έδωσε νέα ώθηση στην έρευνα (Pervin & John, 2001). Η λογικοθυμική προσέγγιση του Έλλις με τη θεωρία του Α-Β-Γ για την ανάπτυξη της προσωπικότητας, επικέντρωσε στον στόχο της αλλαγής των μη λογικών πρέπει-κανόνων που επιβάλλει ο άνθρωπος στον εαυτό του. Όπου Α το συμβάν-ερέθισμα, Γ το αίσθημα-συμπεριφορά ως επακόλουθο του συμβάντος. Ανάμεσά τους μεσολαβεί το Β, που αποτελείται από τις πεποιθήσεις του ανθρώπου για το γεγονός. Αυτές είναι που τελικά θα κρίνουν και τη στάση του (Γ) απέναντι στο περιστατικό (Α) (Καλατζή-Αζίζι & Αναγνωστόπουλος, 1988).

Ο Beck θεώρησε πως η ερμηνεία που δίνουμε για όσα συμβαίνουν γύρω μας, καθορίζουν και τα συναισθήματα. Τα σχήματα ή βασικές πεποιθήσεις αποτελούν τον αθέατο συνήθως παράγοντα που κρύβεται πίσω από τις αυτόματες σκέψεις. Σε συνδυασμό με τα ερεθίσματα του εξωτερικού περιβάλλοντος, τροφοδοτούν αυτόν τον εσωτερικό διάλογο και την αρνητική του έκβαση στις περιπτώσεις όπου έχουμε δυσλειτουργία (Beck, 2004).

Η Γνωστική τριάδα

Ο Beck υποστήριξε πως τα προβλήματα πηγάζουν από τον τρόπο με τον οποίο ερμηνεύουμε και νοηματοδοτούμε τα περιστατικά που μας συμβαίνουν, παρά από τα ίδια τα γεγονότα. Αρνητικές αυτόματες σκέψεις επιδρούν υπονομεύοντας την συμπεριφορά μας και οδηγούν στην εκδήλωση συμπτωμάτων. Η γνωστική τριάδα αφορά στην αρνητική αξιολόγηση του ανθρώπου για τον εαυτό του, στην αρνητική οπτική του για τον κόσμο, και στον αρνητισμό του απέναντι σε μελλοντικά γεγονότα (Beck, 2004).

 Η γνωστική θεραπεία του Beck εξηγεί πως μπορεί ο άνθρωπος να ελέγξει τις αυτόματες σκέψεις, να τις θέσει σε αξιολόγηση και αμφισβήτηση, να τις τροποποιεί και να τις αντικαθιστά με άλλες πιο λειτουργικές και ρεαλιστικές σκέψεις (Beck, 2004).

Οι Ellis και Beck έδωσαν μια, πιο στοχοπρωσηλωμένη στο «εδώ και τώρα», στάση, με κατεύθυνση στην επίλυση του προβλήματος κι όχι γενικά στη θεωρητική αναζήτηση των αιτιών για τις όποιες δυσλειτουργίες στα ζητήματα των σχέσεων που διαμορφώθηκαν στην παιδική ηλικία. Υιοθέτησαν μια στάση επικεντρωμένη στα «πρέπει», στις παράλογες πεποιθήσεις, και στον ανεξέλεγκτο «εσωτερικό διάλογο» που διεξάγει ο πελάτης, καθώς και μία πολύ πιο ενεργητική τακτική του συμβούλου (McLeod, 2003).

Στόχος της Γνωστικής-Συμπεριφορικής Προσέγγισης

Αιτία ψυχοπαθολογίας θεωρούν, οι Ellis και Beck, τις μη ρεαλιστικές, παράλογες, δυσπροσαρμοστικές γνωστικές λειτουργίες. Στόχος της Γνωστικής-Συμπεριφορικής προσέγγισης είναι η τροποποίηση δυσλειτουργικών πεποιθήσεων μέσα από την κατάκτηση της εμπειρίας και της γνώσης από τον ίδιον τον θεραπευόμενο, ώστε να εντοπιστούν και να ανασκευαστούν σκέψεις που βαραίνουν αρνητικά στη συμπεριφορά (γνωσίες) εγκλωβίζοντας τον άνθρωπο σε μια αρνητική θεώρηση των δικών του πεπραγμένων, αλλά και συνολικά της καθημερινότητας στην οποία ζει (Pervin & John, 2001).

Πολλές έρευνες εστίασαν στο ρόλο των παράλογων ή λαθεμένων γνωστικών λειτουργιών στην κατάθλιψη ή και σε άλλες ψυχολογικές δυσκολίες. Όμως δεν διευκρίνισαν αν αυτές οι γνωστικές λειτουργίες προκαλούν το πρόβλημα ή εμφανίζονται ως αποτέλεσμα της εκδήλωσής του. Σύμφωνα με έρευνες η ΓΣΘ δείχνει πιο αποτελεσματική στις αγχώδεις και φοβικές διαταραχές, στη θεραπεία της κατάθλιψης, στις διαταραχές προσωπικότητας, στην αντιμετώπιση της κατάχρησης ουσιών, σε ορισμένες διατροφικές διαταραχές, στην αντιμετώπιση ψυχωσικών συμπτωμάτων όπως οι παραληρηματικές ιδέες και ψευδαισθήσεις, (Κουστένη, 2012) στα προβλήματα ζευγαριών, στη συμβουλευτική με παιδιά (Herbert, 1989).

Φαίνεται οτι η χρήση των τεχνικών της ΓΣΘ εμποδίζει τις σοβαρές επιπτώσεις που προκαλεί στον οργανισμό η ένταση του στρες, βοηθά στην υιοθέτηση θετικών στάσεων εκεί που πρόσφατα ο πελάτης έβλεπε κι ένιωθε απειλή (Carlson, 1999).

Συμβουλευτική-Θεραπευτική Σχέση

Πρακτικά τα βήματα που γίνονται στη θεραπεία αλλά και στη συμβουλευτική σχέση αφορούν:

• στην  εγκαθίδρυση συμμαχίας ανάμεσα στον σύμβουλο και τον πελάτη,
• στην αποτίμηση του προβλήματος,
• στην οριοθέτηση των στόχων και των αλλαγών που θα επιλέξει ο πελάτης,
• στην εφαρμογή γνωσιακών και συμπεριφοριστικών τεχνικών,
• στον έλεγχο της προόδου και τη συνεχή επαναξιολόγηση,
• στον τερματισμός και στο πλάνο για την επόμενη περίοδο (McLeod, 2003).

Οι γνωστικές και συμπεριφορικές τεχνικές επικεντρώνουν:

• στην εννοιολογική κατανόηση και στον κλονισμό δυσλειτουργικών πεποιθήσεων,
• στην εκ νέου προσέγγιση-από μια άλλη οπτική-ζητημάτων,
• στη συσχέτιση νέων αυτοδηλώσεων σε πραγματικές καταστάσεις,
• στην αξιολόγηση συναισθημάτων,
• στον έλεγχο των σκέψεων,
• στην άσκηση σε κοινωνικές δεξιότητες και στη διεκδικητική συμπεριφορά,
• στην ανάθεση εργασιών στο σπίτι,
• στην έκθεση-μαζί με τον σύμβουλο-σε φοβικές καταστάσεις, αφού φυσικά διανυθούν μια σειρά από βήματα (Σταλίκας, 2011).

Ο σύμβουλος θέτει στο στόχαστρο τις παράλογες πεποιθήσεις και τις αυτόματες σκέψεις εστιάζοντας κυρίως στο παρόν. Είναι κατευθηντικός, αναλύει, πληροφορεί για τις τεχνικές. Οι τεχνικές δίνουν στον σύμβουλο μια αίσθηση ικανότητας και επάρκειας, καθώς υποστηρίζονται από πλήθος ερευνητικών ευρημάτων (Pervin & John, 2001).

Για την αγχώδη διαταραχή

Tο Διαγνωστικό και Στατιστικό Εγχειρίδιο Ψυχικών Διαταραχών της Αμερικανικής Ψυχιατρικής εταιρείας (4^η έκδοση) ορίζει πως το άτομο πάσχει από τη Γενικευμένη Αγχώδη Διαταραχή (ΓΑΔ) όταν κάνει ανήσυχες σκέψεις για αρκετές μέρες σε μία χρονική περίοδο 6 μηνών, ενώ παράλληλα νιώθει δυσφορία και έχει μειωμένη λειτουργικότητα. Σε αυτό το διάστημα το άτομο βιώνει τρία από τα εξής συμπτώματα: ανησυχία, κόπωση, υπερένταση, η αίσθηση που νιώθει κάποιος όταν κάθεται σε αναμμένα κάρβουνα, δυσκολίες στη συγκέντρωση, ευερεθιστότητα, διαταραχές του ύπνου (ΑΡΑ, 1994). Τα συμπτώματα δεν πρέπει να οφείλονται σε χρήση φαρμάκου ή άλλων ουσιών.

Η ΓΑΔ αποτελεί μία από τις πιο συχνές πρωτογενής ή δευτερογενής διαταραχές, ενώ η βασική έννοια της ανήσυχης σκέψης είναι ένα σύμπτωμα που συνυπάρχει σε όλες τις αγχώδεις διαταραχές αλλά και στις διαταραχές της διάθεσης. Η ΓΑΔ θεωρείται ότι αποτελεί τη βάση ή το υπόστρωμα άλλων αγχωδών διαταραχών όπως της διαταραχής πανικού (Newman & Borkovec, 2010).

Η Γνωστική Συμπεριφορική θεραπεία (ΓΣΘ) βασίζεται στην υπόθεση πως η θεραπευτική αλλαγή εξελίσσεται ανάμεσα στις συνεδρίες ως συνέπεια της εξάσκησης και της εφαρμογής, από τον θεραπευόμενο, των τεχνικών της ΓΣΘ.

Στοχεύει στην ανάπτυξη μιας σειράς δεξιοτήτων διαχείρισης του άγχους, βοηθώντας τον έτσι ώστε να υιοθετήσει ένα πιο εύκαμπτο και προσαρμοστικό τρόπο σκέψης. Ο πελάτης μαθαίνει τη γνωστική φύση του στρες, μέσα από τη συνειδητοποίηση των αρνητικών αυτόματων σκέψεων. Λαμβάνει γνώση του τρόπου με τον οποίον μπορεί να τροποποιήσει λαθεμένες γνωστικές λειτουργίες κι έπειτα γίνεται εκμάθηση αυτών των τεχνικών σε πραγματικές καταστάσεις. Μαθαίνει να χαλαρώνει σπάζοντας τον φαύλο κύκλο του άγχους. Κάνει προσδιορισμό του προβλήματος, μαθαίνει να εκπονεί εναλλακτικά σχέδια δράσης, να αξιολογεί τα υπέρ και τα κατά των επιλογών που διαθέτει, να επιλεγεί και να εκτελεί την πιο ρεαλιστική κι επιθυμητή επιλογή. Μαθαίνει να κάνει αυτοδηλώσεις που ενισχύουν την προσπάθεια του (βήμα-βήμα, επικέντρωση στο τώρα, αυτοενθάρρυνση), να εκπαιδευτεί σε δοκιμές με τη συμμετοχή του συμβούλου σε παιχνίδια ρόλων, με μίμηση προτύπου κλπ., για να εξοικειωθεί σε πραγματικές καταστάσεις. Η διαχείριση του άγχους είναι δομημένη διαδικασία, εστιασμένη στο εδώ και τώρα, ενεργητική, κατευθηντική και βραχεία (Καλπάκογλου, 2013).

Γνωσιακή ανάλυση κλινικού περιστατικού

Οι εμπειρίες της Ε., τα δύσκολα παιδικά και εφηβικά χρόνια σε μια οικογένεια που δεν της έδειξε αγάπη – ιδιαίτερα ο πατέρας – αλλά αντίθετα την τιμωρούσε και συχνά την έδιωχνε, οι δυσκολίες που αναφέρει στην επαφή με τα παιδιά της ηλικίας της, στα νεανικά της χρόνια, οι δυσκολίες που αντιμετώπισε στην ανάπτυξη κοινωνικών δεξιοτήτων και στην επικοινωνία, συνετέλεσαν στην ανάπτυξη της πυρηνικής πεποίθησης που υποκρύπτεται πίσω από την έκφραση των ενδιάμεσων πεποιθήσεων: «εάν δεν έχω κάποιον να με αγαπάει, θα καταστραφώ» ή «εάν χωρίσω θα καταστραφώ κι εγώ, όπως η μητέρα μου».

Πυρηνική πεποίθηση υποθέτουμε πως είναι η χαμηλή αυτεπάρκεια και αυτοεκτίμηση.

Στο φόντο των προβλημάτων με τον σύζυγο, σε μια εποχή κοινωνικής και οικονομικής κρίσης που πλήττει και την ίδια, και με αφορμή μία λαθεμένη ιατρική διάγνωση ξεσπάνε οι κρίσεις πανικού με τα συμπτώματα που προαναφέραμε. Στο γεγονός αυτό διαμεσολαβεί το σύστημα πεποιθήσεων της κι έτσι ξεσπούν αυτόματες σκέψεις του τύπου: «Είμαι άρρωστη, τίποτα δεν πάει καλά για μένα, εάν βγάλω τη μάσκα δεν θα μπορώ να αναπνεύσω», οι οποίες ενισχύουν τον φαύλο κύκλο που ωθεί στις κρίσεις πανικού. Αξιολογεί αρνητικά τον εαυτό της, αντίστοιχα αρνητική είναι η οπτική της για τον κόσμο αλλά και για το μέλλον.

Με βάση το ιστορικό της Ε. μπορούμε να υποθέσουμε πως πάσχει από Διαταραχή πανικού γιατί ικανοποιούνται τα τέσσερα από τα συμπτώματα που απαιτούνται για αυτή τη διαγνωστική ταξινόμηση με βάση το DSM (ΑΡΑ, 1994). Συγκεκριμένα αναφέρει φόβο για επερχόμενο θάνατο, εφίδρωση, τρεμούλιασμα, επιτάχυνση του καρδιακού παλμού, αίσθημα πνιγμού, αίσθηση αποκοπής από τον εαυτό και άλλα.

Συνυπάρχουν μια σειρά από διεργασιακά λάθη καθώς τείνει να πιστέψει τη λαθεμένη ιατρική διάγνωση (ορισμένα από τα σωματικά συμπτώματα), βγάζει αυθαίρετα συμπεράσματα (αν βγάλω τη μάσκα δεν θα μπορώ να αναπνεύσω), κάνει υπεργενικεύσεις (τίποτα δεν πάει καλά), μεγεθύνει τα αρνητικά, μειώνει τα θετικά (πέτυχε να αποκτήσει το δικό της κατάστημα και γενικά να προχωρήσει στη ζωή της παρά τις δυσκολίες), καταστροφοποιεί και αναπτύσσει στοιχεία διπολικής σκέψης, συναισθηματικής συλλογιστικής και προσωποποίησης.

Μοιάζει να αποδίδει σε εξωτερικούς κι όχι εσωτερικούς παράγοντες τις αιτίες για την δική της προσωπική πορεία. Πιθανά αυτό το γεγονός να αλληλεπιδρά με την πυρηνική της πεποίθηση πως χρειάζεται πάντα κάποιον για να στηριχθεί και χωρίς αυτό δεν μπορεί να ζήσει (σαν τη μάσκα που αν τη βγάλει δεν θα μπορεί να ανασάνει). Αυτή η καταστροφική της πρόβλεψη όμως δεν επιβεβαιώνεται, αφού πιθανολογούμε πως δεν φορά μάσκα σε όλο το 24ωρο και φυσικά ανασαίνει.

Φαίνεται να νιώθει πιεσμένη, ανασφαλής, δυστυχισμένη, τρωτή, θλιμμένη, απογοητευμένη και μπερδεμένη. Η συμπεριφορά της φαίνεται πως έχει στοιχεία ατολμίας αλλά και υπευθυνότητας, επιμέλειας, ενώ μοιάζει να φέρεται απόμακρα και με εσωστρέφεια. Για τα συναισθήματα της όμως μόνο εικασίες μπορούμε να κάνουμε, καθώς δεν έχουμε στοιχεία της λεκτικής και μη λεκτικής επικοινωνίας.

Στόχος μας στη θεραπεία της Ε. είναι να ελαχιστοποιήσουμε την πίστη της στις διάφορες καταστροφικές παρερμηνείες που κάνει, με ταυτόχρονη εκμάθηση δεξιοτήτων χειρισμού και πρόληψης (ελεγχόμενη αναπνοή, χαλάρωση κλπ), έτσι ώστε να αποκατασταθεί η λειτουργικότητα της συμπεριφοράς της.

Στην θεραπεία της Ε. θα επιδιώξουμε να μάθει κατ’ αρχήν να αναγνωρίζει, να ελέγχει και σταδιακά να τροποποιήσει τις σκέψεις που συνοδεύουν τις κρίσεις πανικού. Θα προσπαθήσουμε να κατανοήσουμε με μεγαλύτερη σαφήνεια, με ερωτήσεις σωκρατικού τύπου, το πως κατέληξε να αναπτύξει τη διαταραχή πανικού και να την φέρουμε σε επαφή με μια σειρά από δεξιότητες που θα τη βοηθήσουν να σκέφτεται πιο αντικειμενικά κι ευέλικτα. Θα εξηγήσουμε τη μη παθολογική φύση των συμπτωμάτων (κάτι που έχει αποκλειστεί μέσα από τις εξετάσεις που έκανε, γεγονός όμως που δεν έχει ακόμη συνειδητοποιήσει απ’ ό,τι φαίνεται), θα αποκαλύψουμε τις αυτόματες σκέψεις που σχετίζονται με τις κρίσεις, θα μάθουμε τις τεχνικές χαλάρωσης και το μοντέλο της Γνωστικής θεραπείας, ενώ θα δώσουμε εργασία για το σπίτι με συμπλήρωση του ημερολογίου του πανικού. Θα εργαστούμε δηλαδή με βάση το μοντέλο της εστιασμένης γνωστικής θεραπείας του Beck.

Σε αυτό το πλαίσιο θα κάνουμε ανασκόπηση ενός πρόσφατου επεισοδίου για να δείξουμε τον φαύλο κύκλο καθώς και αναγνώριση, αλλά και αμφισβήτηση των αποδείξεων πάνω στις οποίες στηρίζει τις ερμηνείες της για τα πράγματα. Στη συνέχεια θα δουλέψουμε με το ημερολόγιο που κατέγραψε και θα κεντράρουμε στις βασικές πεποιθήσεις που θα εκφράσει. Τεχνικές που θα χρησιμοποιηθούν είναι τα πειράματα πρόκλησης επεισοδίων μέσα στη συνεδρία με στόχο την αμφισβήτηση πεποιθήσεων, εργασίες για το σπίτι με καταγραφή ημερολόγιων πανικού, Δυσλειτουργικών σκέψεων, καθώς και η πρόληψη υποτροπών.

*Ο Χρήστος Τσαντής είναι συγγραφέας και σύμβουλος ψυχικής υγείας

Βιβλιογραφία

-American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4^th Edition. Washington, DC: Author.

-Beck, J. S. (2004). Εισαγωγή στη Γνωστική Θεραπεία. Αθήνα: Εκδόσεις Πατάκη.

-Carlson, R. (1999). Μην το σκέφτεσαι… Ζήσε! Αθήνα: Εκδόσεις Καστανιώτη.

-Herbert, M. (1989). Ψυχολογικά προβλήματα της παιδικής ηλικίας. Τόμος. Α΄ (Επιμ. Ι. Παρασκευόπουλος). Αθήνα: Ελληνικά Γράμματα

-Καλατζή-Αζίζι, Α., & Αναγνωστόπουλος, Φ. (1988). Εισαγωγή στην Κλινική Ψυχολογία. Αθήνα: Εκδόσεις Ελληνικά Γράμματα.

-Καλπάκογλου, Θ. (1997). Άγχος και Πανικός. Γνωσιακή Θεωρία και Θεραπεία. Αθήνα: Εκδόσεις Ελληνικά Γράμματα.

-Κουστένη, Ι. Δ. (2012) Επιστημονικά Τεκμηριωμένη Ψυχοθεραπεία. Προβληματική, Εφαρμογές και Κριτική Προσέγγιση. Αθήνα: Εκδόσεις Παπαζήση.

-McLeod, J. (2003). Εισαγωγή στη Συμβουλευτική. Αθήνα: Εκδόσεις Μεταίχμιο.

-Νασιάκου, Μ. (1982). Γενική Ψυχολογία. Αθήνα: Εκδόσεις Παπαζήση.

-Newman, M., & Borkovec T. (2010). Η Γνωστική Συμπεριφορική Θεραπεία για την ανήσυχη σκέψη και τη γενικευμένη αγχώδη διαταραχή. Στο: Σίμος, Γ. (Επιμ.) Γνωστική Συμπεριφορική θεραπεία. Ένας οδηγός για την κλινική πράξη. Αθήνα: Εκδόσεις Πατάκη.

-Pervin, L., & John, O. (2001). Θεωρίες Προσωπικότητας. Έρευνα και Εφαρμογές. Αθήνα: Εκδόσεις Τυπωθήτω.

-Σταλίκας, Α. (2011). Θεραπευτικές Παρεμβάσεις. Αθήνα: Εκδόσεις Τόπος & Αναστάσιος Σταλίκας.

©Χρήστος Τσαντής, Ιούλιος 2013